长期护理保险制度视角下审视重度残疾人护理补贴的合意性*

李媛媛 惠 文 赵海利

浙江财经大学

一、研究背景及问题提出

随着中国人口老龄化程度的不断加深，失能老人的长期护理问题日益突出。为解决这一问题，2016年人力资源社会保障部确定了15个首批试点城市探索社会长期护理保险制度。根据试点城市的政策来看，制度的覆盖对象涵盖了由年老、疾病或伤残导致的失能人员。其中，残疾导致的失能比较特殊，因为在长期护理保险政策出台之前为解决残疾人失能带来的长期照料问题，国家残联已于2007年提出了残疾人托养的概念，地方也先后推出了相应的残疾人托养政策，如浙江省于2008年实施的“重度残疾人托养工程”，特别是2016年国家针对失能残疾人单独实施了重度残疾人护理补贴制度。

由此，长期护理保险制度和重度残疾人护理补贴制度存在政策覆盖对象上的部分重叠，特别是老年残疾人口，在残疾人口老龄化和老龄人口残疾风险增加的背景下，随着长期护理保险制度试点范围不断扩大，这一重叠人口的规模也将日益扩大。根据全国第二次残疾人抽样调查的数据，60岁及以上各类老年残疾人生活不能自理的比重达到了65.58%。那么，这必然带来一个十分重要的现实问题：针对失能残疾人的特殊政策与对象更广泛的社会长期护理保险政策是否有必要进行衔接？如何进行衔接？通过对部分地区的政策进行梳理，发现许多地方并未详细规定这两项政策的衔接关系，有些地方虽然有明确的政策说明，但是做法也非常不一致(见表1)，有的地区如宁波施行待遇就高办法、安庆规定两项政策不能同时享受、成都则规定能够同时享受。

表1 东中西部代表性城市两项政策的衔接规定

实践的混乱反映出这两项政策的衔接问题尚未从学理上得到清楚的回答。这一问题的本质在于制度重叠的人员与其他人员相比，在长期照护需求和需求满足程度上是否有显著差异？如果没有显著差异，那么这两项制度应当进行逐步整合；如果有显著差异，差异有多大？政策的重叠覆盖是否能够满足这些差异？因此，本文从实证的方法探讨以上问题，在长期护理保险制度试点不断扩大的背景下重新审视重度残疾人护理补贴制度的合意性，为政策的制定提供若干参考。

二、文献综述

残疾人研究一直受到学界的高度重视，其中残疾人的照料问题研究主要围绕重度残疾人(杜丽，2016；陈欣等，2016)和老年残疾人进行(许琳，2010；丁志宏，2008)，这两类残疾人群长期照料问题突出。需要加快社会照护服务体系建设基本有了共识。但是，在社会长期护理保险制度试点实施并逐步扩大的背景下，关注残疾人长期照护与长期护理保险制度的整合还比较少，有的学者已经把制度整合问题提出来了，如冯善伟(2017)认为将残疾人纳入长期护理保险制度是非常有必要也非常迫切，张彩华和金华宝(2019)在梳理新中国成立70周年农村残疾人照护政策时也提出重度残疾人群和重度失能人群具有高度重叠性，两者在照料护理需求的满足上也有一定同质性，残疾人照护服务制度与长期护理制度衔接和资源整合非常必要。但是如何进行衔接还尚没有深入讨论和明确方案，冯善伟(2019)认为残疾人的一些特殊保障政策如何与长期护理保险政策衔接的问题是比较令人困惑的，唐钧(2019)认为重度残疾人同样存在照护依赖，长期照护也适用于这个群体，但考虑到制度成本等因素，社会津贴的方式更适合重度残疾人。有的学者介绍了国际上的经验，德国、日本、韩国在如何处理残疾人与长期护理保障关系上做法不一(房连泉，2019)。

在人口老龄化方面，国内对老年人长期照护需求的关注非常多，主要集中在照护需求测量、需求率及其影响因素上，而需求未满足的研究非常少。在需求测量上，一般采用日常活动能力测量表(ADL)，也有采用工具性日常生活活动能力(IADL)和精神评估等，但也有学者(陈策，2014)认为照护时间更能测度出照护需求。由于采用的指标、数据和方法不同，在中国长期照护的需求率上并没有非常一致的结论，如2010年中国城乡老年人状况跟踪调查数据显示中国的失能率为13.31%；2011年中国健康长寿影响因素调查显示中国的失能率为10.48%；卜子涵等(2020)利用Meta分析失能老人对日常生活照料、“协助自理：沐浴”、协助做家务、“协助自理：移动”、代办陪同、健康教育、测量生命体征、心理疏导等8项服务需求率超过50%。需求的影响因素差异比较大，一般将个人特征、身体健康状况、家庭或个人的收入状况等考量在内。在照护需求满足上，曹杨和MOR Vincent(2017)比较详细地介绍了照护需求未满足的概念与观测,并利用中国老年人健康长寿影响因素调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)进行了实证分析，发现国内有59%的居家老年人存在不同程度的需求未满足情况。黄匡时(2014)同样利用CLHLS数据分析了中国高龄老人的需求满足状况及其影响因素，发现只有3%的老人存在照料未满足情况，日常照料者的照料表现、生活费用是否够用对其需求满足有显著影响。袁笛和陈滔(2019)重点对低收入人群的照料需求和满足进行了研究，发现低收入人群的照护需求更高和未满足程度更低。

通过以上文献回顾可以发现，残疾人照护与长期护理保险制度的衔接问题是一个迫切需要进一步研究的现实问题，尤其通过实证方法将失能的残疾人的照护需求和未满足程度置于同一分析框架，并与失能的非残疾人进行比较分析非常少，本文将在此基础上对这一问题进行探讨。

三、研究方法

(一)数据来源

本文所使用的研究数据是中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2013年的追踪调查数据。该调查由北京大学国家发展研究院主持，旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据以分析我国人口老龄化问题。该调查涵盖全国28个省的150个县和450个村，约有1.9万名受访者。该调查既包含了被调查者的残疾状况，又包含了其失能状况及获得的照料时间，是目前公开调查中比较适合的高质量调查数据。在删除了非失能的样本和一些关键变量缺失的样本后，最终有效样本量为3142个。

(二)变量定义

本文重点关注残疾失能人员和非残疾失能人员的照料需求及其满足程度。照料需求采用照料时间这一指标进行衡量，因为照料时间比较综合反映其需求大小，也更能够测算照护成本。是否残疾是本文的关键自变量，个人人口社会特征变量、健康状况等作为控制变量。

CHARLS在健康状态和功能部分涉及了残疾的问题，DA005问题询问受访者是否有以下残疾问题：(1)躯体残疾；(2)大脑受损/智力残疾；(3)失明或半失明；(4)聋或半聋；(5)哑或严重口吃。选项涵盖了我国所有的残疾类型(肢体残疾、精神残疾、智力残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、多重残疾)。如果受访者有一项回答为“是”，我们就认定其是有残疾的，如果有两类以上残疾即认定其有多重残疾。

本文采用国际通行的日常活动能量表(ADL)来测量是否需要照护。ADL主要有六项活动能力：穿衣、洗澡、吃饭、上下床、如厕、控制大小便。CHARLS数据详细询问了这六项日常活动能力，每个问题有4个选项：(1)没有困难；(2)有困难但可以完成；(3)有困难，需要帮助；(4)无法完成。只要有困难(选择了2、3、4)就认定在该项活动上存在失能。如果有1～2项活动存在失能属于轻度失能；3～4项活动失能属于中度失能；5～6项活动存在失能属于重度失能。

照护需求是否满足有狭义和广义的定义，狭义的定义是指需要照料却无人照料的情况，广义的定义是在狭义的基础上纳入了部分未满足的需求。本文采用广义的定义，在6项ADL活动中只要有1项没有得到满足就界定为需求未满足，其中如果未满足项数/实际存在困难的项数等于0则为完全得到满足；比值介于0和0.5之间定义为需求低程度未满足；比值介于0.5和1之间定义为高未满足程度；比值等于1界定为完全未满足。CHARLS详细询问了受访者6项ADL是否有困难及是否有人帮助这一问题，如果其回答有困难但没有人帮助则认为其在该项活动中需求未得到满足。

本文通过推算照料者需要的照料时间来衡量失能人员的照护需求。照料者需要的照料时间由实际享有的照料时间和满足需求时尚需增加的照料时间组成，即照护需求时间=已经获得的照料时间+满足需求尚需增加的照料时间。实际获得的照料时间在CHARLS中也进行了详细的询问，因此照护需求时间=实际获得的照料时间/照料满足程度，满足需求尚需增加的照料时间=照护需求时间-实际获得的照料时间。

(三)分析模型

由于在实际获得的照料时间中存在大量照料时间为零的样本，因此在分析实际获得的照料时间及其影响因素时采用Tobit回归模型。具体模型为：

yi*=βTXi+ei

(1)

表2 变量定义

续表

在分析需求未满足时本研究采用OLogit回归模型,即有序回归模型。具体模型为：

(2)

四、描述性结果分析

(一)样本的描述性分析

通过表3我们可以发现样本中残疾失能人群的平均年龄、女性占比、丧偶未婚均高于非残疾失能人群，而受教育程度、自评健康和个人相对收入均低于非残疾失能人群。

表3 残疾失能与非残疾失能两类人群相关变量的描述性统计分析

续表

(二)失能情况比较

1.ADL失能差异分析。

在六项ADL活动能力单项测评中，残疾失能人群均高于非残疾失能人群，尤其是洗澡、吃饭和穿衣三项活动上差异比较大(见表4)。

表4 残疾失能与非残疾失能两类人群ADL失能差异分析 单位：%

2.失能程度比较。

从失能程度来看，两类人群差异很大，轻度失能非残疾人群高于残疾人群；但是中度失能和重度失能却是残疾人群高于非残疾人群；尤其是重度失能，残疾失能人群是非残疾失能人群的将近3倍。由此可见，残疾失能人口中重度失能更加严重(见图1)。

图1 残疾失能与非残疾失能两类人群的失能程度比较

3.不同年龄的失能情况比较。

从图2可以看出，随着年龄的上升，残疾失能人群与非残疾失能人群的占比有着相反的变化趋势，残疾失能人群占比与年龄正相关，非残疾失能人群占比随年龄上升却在下降，这种趋势变化说明随着年龄的上升，失能的同时会越来越多的伴随残疾，而仅仅失能无残疾的比例在减少。二者的分水岭在65岁，在65岁之后，残疾失能的占比将超过非残疾的占比。这种变化的原因是，残疾失能化、失能残疾化，二者可能相互影响。总而言之，残疾与失能伴随的情况需要引起政策制定者的高度重视，制定长期照护政策需要将二者结合起来综合考虑。

图2 残疾失能与非残疾失能两类人群不同年龄段的失能状况比较

(三)照护现状与照料需求比较

1.主要照料者和提供的照料时间。

照料从提供方式可以分为非正式照料和正式照料，前者主要是家庭亲属提供的非正式照料服务，后者是指由机构提供或由雇佣关系形成的正式照料。目前，非正式照料是主流，其中配偶和子女是其最重要的非正式主要照料者。CHARLS数据显示，残疾失能的配偶照料相对较低，子女提供照料更多，这与残疾失能人口的婚姻状况有关，因为残疾失能人群丧偶的比例更高(见表5)。

表5 主要照料者和照料形式 单位：%

在获得的照料时间上，两类人群的差异很大。平均而言，残疾失能人员获得的照料时间每月有200.56个小时(6.68小时/天)，而非残疾失能获得的照料时间每月有167.2个小时(5.57小时/天)。这主要由其失能程度和所拥有的照料资源多寡决定。

2.照料需求未满足情况比较。

本文将需求未获得满足用“需要帮助而无人帮助”来衡量。具体如下：从ADL单项活动需求未满足情况来看，非残疾失能照料需求未获得满足的情况更严重，但是从总体来看，残疾的未满足率为38.7 %，非残疾的未满足率为16%。如果加入失能程度，残疾失能人员未获得满足的程度更加严重(见表6)。另外，从程度上看，失能程度越高，未获得满足的情况越严重。

表6 残疾失能与非残疾失能两类人群各项活动需求未满足情况 单位：%

五、回归结果及分析

通过多元回归分析发现(见表7，模型1)，在控制其他影响因素后，残疾失能人员和非残疾失能人员在获得的照护时间上存在显著差异，前者比后者多获得103.05个小时/月(3.4个小时/天)。如果从残疾类型看(见表7，模型2)，躯体残疾、视力残疾获得的照料时间更多一些，而精神智力残疾、听力残疾和言语残疾获得的照料时间并无显著差异，这可能是因为躯体残疾和视力残疾对生活的影响更为全面和深远，即便在相似的情况下如失能程度、年龄、性别等，这两类残疾对照料者的依赖更强，照料需求更全面，相应得到的照料也更多。此外，失能程度越严重，获得照护时间越多，失能程度每加严重一个级别平均多需要195.88小时/每月，即平均6.5个小时/天；是否患有残疾也会增加获得的照料时间103.05个小时/月，即平均3.4小时/天；同时，年龄也是获得照料时间增加的显著因素，每年长一岁需要多6.69小时/月的照护时间；性别也是重要的影响因素，女性比男性需要更多照料，每月多127.19小时。

表7 残疾失能与非残疾失能两类人群已获得照护时间比较

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%的水平上显著，括号内数值为标准误。

在已知获得照料时间和满足程度之后，如果部分未满足，则总的照料需求时间=获得的照料时间/满足程度；如果完全得到满足，则总需求照料时间=获得照料时间；如果照料需求完全未满足，则可通过回归方程预测其需要的总照料时间。通过回归分析发现(见表8)，不论是残疾人总体还是分类别，残疾人失能与非残疾失能在总照护需求上并没有显著差异。

表8 残疾失能与非残疾失能两类人群总照料需求比较

续表

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%的水平上显著，括号内数值为标准误。

获得照料并不意味着得到充分的满足，需求未满足是更值得关注的问题。通过未满足程度(0=完全得到满足，1=低程度部分未满足，2=高程度部分未满足，3=完全未得到满足)的OLogit回归模型回归结果分析发现，是否残疾对未满足程度没有显著的影响。通过Possion回归对未满足项数进行稳健性回归分析能够发现是否残疾对未满足程度没有显著影响。但是对躯体残疾和智力精神残疾有负向的影响，即躯体残疾失能的人群和智力精神的残疾失能的人群未满足程度更低。如前所述，这两类残疾人得到的照料比较多，在相同的需求时间下，未满足的部分就会减少(见表9)。

表9 残疾失能与非残疾失能两类人群照护需求未满足比较

续表

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%的水平上显著,括号内数值为标准误。

六、政策建议

本文的研究结果表明，残疾失能群体与非残疾失能群体的照料需求并没有统计学上的显著差异。这意味着在长期护理保险能够覆盖所有需要长期护理的群体之后，重度残疾人护理制度已无独立存在的必要，应该归入长期护理保险之中。考虑到现阶段长期护理保险制度尚处于试点阶段，不论是保障范围、保障程度还是服务内容都非常有限，特别是很多试点地区的长期护理保险制度尚未覆盖到农村居民，仍以城镇职工为参保对象的现实，现行的重度残疾人护理制度仍有存在的合理性。

在重度残疾人护理制度存续期间，应该对现有的残疾类型(躯体残疾与否)二分法进一步细分。本文的研究结果表明，躯体残疾和视力残疾相对于其他类型的残疾家庭实际照料负担更重，需要适当加大倾斜力度。同时，为更好地将重度残疾人护理制度与未来长期护理保险制度相衔接，在重度残疾人护理需求上，除考虑自身残疾类型、残疾等级外，还需考虑受教育水平、性别、年龄以及家庭经济状况等因素。本文的研究结果表明，即使两个残疾人的残疾类型、残疾等级完全相同，但教育程度较低、低龄、男性残疾人的照料需求未满足程度相对更高。

此外，当前对重度残疾人护理需求，仅仅考虑了残疾等级为一级和二级的残疾人护理需求。占残疾群体多数的轻度残疾人完全没有享受。本文研究表明轻度残疾人的照料需求未满足程度相对较高，由此造成残疾群体内部的重度残疾人和轻度残疾人之间的不公平，未来的政策设计中应逐步将轻度残疾人护理需求纳入其中。