基于认知负荷理论的消化内镜教学模式在住院医师规范化培训中的实践及体会

朱 玉，柯希权，薛永举，邓 敏，汪强武，李大鹏，王启之，汪建超

消化内镜作为消化内科一项常规且必要的操作技术，在消化道、胆道系统及胰腺等病变的诊断和治疗方面发挥着举足轻重的作用[1]。近些年来，随着消化内镜诊疗手段的迅猛发展和不断完善，消化内镜逐渐成为一个独立的学科领域，同时也对消化内镜诊疗工作提出了更高的要求[2-3]。然而医学生在医学院校学习消化内镜知识过程中，一般接受的是以讲授式为主的传统教学方式，医学生对内镜操作知识和技能掌握不够[4]。在规范化培训(以下简称“规培”)期间，医院大多采用常规带教方式，临床教学效果有限，所以越来越多的医院对消化内镜临床带教模式进行了大胆的探索和尝试[5-6]。我院结合实际，创建了基于认知负荷理论的教学模式，该模式是根据认知负荷理论[7]，建立临床教学设计的策略和方法，通过减少外在认知负荷、降低内在认知负荷及优化相关认知负荷来促进规范化培训住院医师(以下简称“规培医师”)的学习，目前尚鲜见报道。本研究旨在探讨基于认知负荷理论教学模式在消化内镜规培教学中的效果和作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年7月我院消化内镜室66名规培医师为研究对象。纳入标准：均为临床医学方向应届毕业生，均具有本科学历。按照随机分配原则分为传统组与研究组，各33名，其中传统组男19名，女14名，年龄22～24岁；研究组男18名，女15名，年龄22～24岁。2组样本性别和年龄分布均具有可比性。

1.2 实施方法 传统组：采用传统临床带教模式，将带教老师分组，基于随机原则将规培医师分配至每个小组内，首先由带教老师介绍消化内镜的基础知识和操作流程，然后通过带教查房、临床操作示范等方式，让规培医师实地观摩，模仿和练习内镜的操作技术，提高临床实践能力。

研究组：构建并采用基于认知负荷理论的教学模式。(1)减少外在认知负荷。一是合理设计教学。建立教学团队，团队成员由消化内镜室临床经验丰富的医生骨干组成，每周至少进行一次集中交流，制定和完善科学的教学目标、计划和具体实施方案，科主任履行督导职责。二是加强理论学习。每周进行一次消化内镜理论教学活动，包括相关解剖学知识、内镜的工作原理、诊疗流程、术前、术中和术后的操作要点等，增强规培医师知识储备。在理论教学中注重学习资源的呈现方式，如制作和使用高质量的幻灯片等，降低“注意分散效应”。三是“临床模拟”训练。在规培医师接触临床实地操作之前，先在带教老师的指导下模拟临床真实情境，熟悉消化内镜的操作流程，减少规培医师对临床实际操作的畏难和紧张情绪，减轻“情绪性”外在认知负荷。(2)降低内在认知负荷。一是制作学习任务单。每周要求规培医师根据下周学习计划，结合知识储备，以表单的方式制定“自主学习任务单”，以问题的形式总结自身学习困惑和不足之处，规划下一阶段需要重点把握的学习内容，提高自主学习能力。二是撰写学习报告。规培医师根据每一阶段临床规培情况做出总结，以学习报告的方式呈递，由科主任评估。学习报告内容包括学习计划和任务的执行完成度，思想和业务水平提升度以及存在的问题和解决方案等。三是结合临床案例。由科室教学团队参照人民卫生出版社出版的《生物医学PBL教学案例集》(第一版)并结合我院实际编写与消化内镜操作相关的案例，两周分四幕阶段性呈现一个典型案例，规培医师自行决定和分配案例讨论方式，深入学习和分享学习资源，带教老师负责整体把控和调节，每个案例结束后进行集中汇报，汇报中采用角色扮演等多种形式。(3)优化相关认知负荷。一是培养人文情怀。在临床规培过程中通过带教老师的言传身教等方式，有意识地锻炼规培医师与病人和家属的沟通能力和技巧，提高规培医师的医学人文素养[8]。二是建立动态评价系统。对规培医师的临床表现、学习报告、案例分析等一系列学习过程进行科学评估，形成一套有效、动态的评价分析系统，由科室专人进行维护、反馈和存档。

1.3 评估指标

1.3.1 基础知识测试 规培期满后一周内，从本科室已建立的“消化内镜”题库中随机抽取题目并重组，形成试卷，包括3种题型(填空、选择、问答)，从3个层次(基本理论、操作知识、临床运用)测试规培医师对消化内镜相关理论的掌握情况，试卷总分100分，其中基本理论30分、操作知识40分、临床运用30分，集体阅卷。

1.3.2 临床病例测试 从本科室选取临床带教中未使用过的典型病例，组织2组规培医师分别对病例现场进行分析和完成模拟操作，并由本科室的“规培出科考试小组”成员现场填写评分表，对每一位规培医师给出评定，评定结果分为“优秀”“良好”“合格”“不合格”4个档次。

1.3.3 问卷测评 由科室教学团队拟定调查问卷，该问卷包括学习兴趣和动机、自主学习能力、临床思维建立、医学人文情怀培养、与老师的互动、团队精神培养6个方面，规培医师对每一方面进行满意度评价，满意度分为“满意”“一般”和“不满意”3个等级，计算满意率(满意人数在总人数中的百分比)并进行统计分析。

1.4 统计学方法 采用t检验、秩和检验和χ2检验。

2 结果

2.1 基础知识测试 基础知识测试成绩表明，研究组的总成绩以及在操作知识、临床运用这两个层次的得分明显高于传统组(P<0.01)，而在基本理论层次的得分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组规培医师基础知识测试成绩比较分)

2.2 临床病例测试 临床病例测试成绩显示，2组成绩等级比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组规培医师临床病例测试成绩比较[n；百分率(%)]

2.3 问卷测评 问卷测评结果显示，研究组在学习兴趣和动机、自主学习能力、临床思维建立、医学人文情怀培养、与老师的互动、团队精神培养6个方面的满意度均明显高于传统组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组规培医师问卷测评满意度比较[n；百分率(%)]

3 讨论

医学教育改革正在从传统的教学模式向科学化、系统化的模式转变，对于临床医师规培工作的方式方法也正朝着规范化、创新化的方向迈进。消化内镜作为临床使用越来越广泛的一项技术手段，对临床消化系统疾病的诊断和治疗发挥着极其重要的作用，其发展也非常迅速，同时该技术相对较为复杂，操作性很强，其工作水平直接影响着消化内科整体科室诊疗效果，所以，做好消化内镜室临床医师规培工作显得尤为重要。传统的规培主要采取临床带教方式，不同医院的培训质量缺乏标准化的体系和系统化的理论指导，对内镜基础知识的强调和重视不够，而在实际操作中主要是向规培医师演示内镜诊疗实施过程，然后进行练习，整个过程规培医师一直处于被动学习的状态，缺乏主动学习的热情和动机，心理压力较大，导致对内镜诊疗工作整体把握不够，学习效果欠佳，所以传统规培模式具有尚待改进的空间[9]。

鉴于传统规培模式所呈现的弊端和不足，目前许多医院也开展了不同层次和不同形式的教学改革，如PBL教学模式[10]、阶梯式培训模式[11]、Sandwich教学法等[12]。这些改革从不同的理念和视角对临床规培工作进行了卓有成效的创新，同时也存在部分仍需进一步完善和发展的空间。“认知负荷”是指人在信息加工过程中所利用的心理认知资源的总量，主要是从认知资源的角度来考察学习，特别是复杂任务的学习[7]。目前心理学家更倾向将认知负荷分为3类:内在认知负荷、外在认知负荷和相关认知负荷，3种负荷的总和就是总的认知负荷[13]。作为学习者，其工作记忆有一定限度，所以，如果总认知负荷低于这一限度，学习过程将良性进行，反之，则会影响学习过程，降低学习效果[14]。

以认知负荷理论为指导，结合我院消化内镜规培实际，我们构建出一套不同于以往的培训教学模式，该模式不是对学习方式的简单糅合，而是从优化3种认知负荷的方面入手，切实降低规培医师认知学习过程中的总认知负荷，积极调动认知的剩余资源和心理能量，不断增强内镜学习的主动性、参与性，极大提高教学过程的质量和效果。结果表明，研究组的总成绩以及在操作知识、临床运用的得分明显高于传统组，而在基本理论层次的得分2组差异无统计学意义，说明通过制定和完善科学的规培教学目标和计划、优化教学效应(如科学合理地设计和呈现多媒体课件)、模拟操作等一系列减少外在认知负荷的措施有利于规培医师更好地掌握消化内镜相关理论，尤其是临床操作和运用方面的知识。问卷测评显示研究组在学习兴趣和动机、自主学习能力、临床思维建立、医学人文情怀培养、与老师的互动、团队精神培养6个方面的满意度均明显高于传统组，说明通过有效降低外在和内在认知负荷以及培养人文情怀、建立规培过程的动态评价系统等优化相关认知负荷的方式，提高了规培医师对内镜学习的热情和发现问题、解决问题的能力，有助于更好地构建临床工作的思维框架，有效地培养了高尚的医风医德和个人在沟通能力、互助合作等方面的综合素质，这对于规培医师在今后整个职业生涯中的不断自我完善和成长具有积极的促进作用。

本研究针对规培工作未来的发展趋势，尝试构建起基于认知负荷理论的培训模式，在对规培医师消化内镜的培训过程中相对于传统模式起到了更好的效果，但仍需不断借鉴其它教学模式的优点和长处，逐步建立更加成熟完善的机制，为规培医师今后的临床工作夯实稳固的理论基础，锤炼扎实的操作技能，有效提高综合医疗水平和胜任力。