经皮内镜下胃造瘘术

文/段本松 编辑/青鸟

临床上，我们常会碰到经口进食困难的患者，如气管食管瘘、脑梗后遗症等疾病的患者。这类患者就需要在肠外营养和肠内营养中进行选择。

肠外营养，即通过外周或中心静脉补液，给予生存所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质等。外周静脉营养不能长期使用，否则可引起静脉炎、静脉闭锁等并发症；中心静脉营养价格贵且并发症多，严重时会出现败血症等并发症。因此，对于胃肠功能正常的患者，首选肠内营养的方式给予营养支持。

肠内营养又包括鼻饲（nasogastric tube，NGT），如鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管，经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy，PEG）。鼻饲一般适用于预期肠内营养少于30天，且气道反射完好的患者。对于需要长期肠内营养的患者（大于30天），推荐经皮内镜下胃造瘘术。

什么是PEG？

首次胃造瘘概念的提出可以追溯到1837年，但直到1876年，人类才成功进行了首次胃造口术。1980年，高德雷尔（Gauderer）等人提出了当今世界仍广泛应用的胃造口术式—经皮内镜下胃造瘘术。

该方法是在胃壁打一个孔并连接一根饲管，通过饲管和营养袋，可以将肠内营养液直接输送到无法经口饮食的患者胃中，然后经胃肠道吸收。该方法与鼻肠喂养相比，PEG后患者无咽部及消化道的不适感，并能提高喂养效率，还可以减少并发症（如吸入性肺炎、反流或溃疡等）的发生。

该手术操作简便，总体成功率在95%以上。国外一项前瞻性研究在4年内招募了210名患者，发现这些患者在接受PEG后，平均体重增加3.5千克，证明效果确切。因此，PEG已经成为无法经口进食、需要中长期肠内营养患者的首选，这些患者主要为因神经系统疾病等不能吞咽的患者，食道癌、头颈部癌等上消化道梗阻不能进食者也可考虑PEG，各种原因的气管食管瘘患者也是该方案的受益者。

PEG的步骤？

目前，常见的PEG共有三种技术方式，即Ponsky-Gauderer拖出法（pull）、Sacks-Vine推入法（push）、Russell插入法（Introducer）。目前最常用的是插入法，采用的是塞尔丁格技术（Seldinge Techniqu），使用套管针经过腹壁进入胃腔，沿着一根导丝进行扩张后，再将胃造口管置入胃腔。不管是哪种方法，它们的基本原理相似。

PEG大致步骤是：首先经内镜向胃腔内充气，使胃壁与腹壁紧密相接，内镜直视下定穿刺位置；然后经皮穿刺后，穿透腹壁向胃腔进行套管针穿刺；再经套管针内导丝进入胃腔，内镜下将导丝由胃腔拉出至口外，体外经导丝接胃造口管后再循导丝拉回到胃腔，固定于适当位置。

PEG放置的注意事项？

PEG放置的一个关键点是固定装置的造瘘管蘑菇头与胃壁贴紧后应该使造瘘管距腹壁1—2 cm。推荐这种相对宽松的固定位置，可以防止术后出现腹壁皮肤压力性坏死，在动物模型的实验中也发现过因为紧密的固定位置引起的术后并发症。如果担心出现瘘口渗漏，可以在造瘘后的前4天逐渐缩小造瘘管距腹壁距离，也可增加垫料。此外，PEG放置过程应确保无菌操作，患者在放置造瘘管前一小时预防性使用静脉抗生素，可降低术后感染的风险。

通常在造瘘手术后4小时就可以开始补液和药物注射，但造瘘管注射饲养一般推荐在术后第2天正式开始。经造瘘管饲养时，营养液以液体或可溶解物为宜，并应避免膨胀类食物。需要尽量保持造瘘管及配件和周围皮肤的清洁。造瘘管使用前后，应用至少20毫升清水冲洗，以防止堵塞。

目前，胃造口术在国内远没有欧美国家普及。国内患者更倾向于使用鼻饲长达半年甚至更久，也不愿选择胃造瘘。对于有误吸风险的患者，胃造口术比鼻胃管更适合输送肠内营养。另外，胃造口术不影响患者面部美观，可减少患者负面心理影响，有利于患者更好地回归社会，提高生活质量。

综上所述，PEG操作简便、安全、有效。患者耐受良好、适合长期带管生存，是符合适应证的患者肠内营养支持的“安全快充方案”。