基于不同能量估算法的营养方案对急性重症缺血性卒中能量代谢的影响

赵素平，刘丽，杜娟，蔡艺灵，袁军，李自如

作者单位

1100101 北京战略支援部队特色医学中心神经内科

2内蒙古自治区人民医院神经内科

营养支持治疗是卒中综合治疗的重要组成部分[1-2]。目前，对于卒中患者能量目标的确定标准并不统一。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）及欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推荐，危重症患者以测量静息能量代谢值（resting energy expenditure，REE）或应用体重法[25 kcal/（kg·d）]简单计算或预测公式推算出的能量消耗值作为营养方案的参考目标[3]。研究发现，在重症神经疾病患者中，包括脑梗死、脑出血、脑炎、吉兰巴雷综合征、椎管内肿瘤等，应用体重法计算的能量消耗值低于间接能量测量的REE，经预测公式推算的消耗值则低于体重法计算值[4]。对于神经危重症单病种的能量消耗研究目前少有报道。本研究旨在观察基于不同能量估算法的营养方案对急性重症缺血性卒中能量代谢的影响，为患者提供个体化的营养支持治疗方案，指导临床营养的实施。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入2016年7月- 2018年1月入住内蒙古自治区人民医院神经内科重症监护病房的重症缺血性卒中患者。本研究方案通过了内蒙古医科大学医学伦理委员会审查，所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：①经影像学头颅CT或MRI证实，确诊为缺血性卒中；②发病时间≤7 d，年龄≥60岁；③预计住院时间≥14 d；④急性意识障碍（GCS评分≤8分）[5]；⑤本次发病后处于营养风险中需进行营养支持治疗[营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）≥3分][6]；⑥严重神经功能障碍（NIHSS评分≥15分）；⑦急性生理与慢性健康状况评估系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分≥15分。

排除标准：①严重血流动力学不稳定需要积极支持治疗以维持组织灌注压；②机械通气氧浓度＞60%，并需频繁调整吸氧浓度[7]；③酮症及代谢性酸中毒；④严重慢性疾病或存在肿瘤；⑤发病前mRS评分≥3分。

入组后剔除标准：①记录资料缺失不全；②研究期间因死亡、放弃治疗等原因无法继续接受治疗；③病情发生重大变化，必须采取特殊治疗方案。

1.2 数据采集 记录患者的基线资料，包括性别、年龄、身高、体重，以及入院时NRS2002、GCS、NIHSS评分等。记录主要观察指标，包括营养支持治疗前以及治疗后第7天、第14天的上臂肌肉围度、腰围、淋巴细胞计数、前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白水平。

1.3 REE评估与营养实施 根据随机数字法分为三组，分别按照经验估算法（经验组）、Harris-Benedict（H-B）校正公式（公式组）和间接能量测定法（间接能量测定组）测定的日需REE进行营养支持治疗。

1.3.1 经验能量估算法 临床医师根据患者标准体重及病情计算得到的能量消耗值（predicted resting energy expenditure，PREE）。按照2008年中华医学会肠外肠内营养指南建议中提供的REE供应标准[急性应激期20～25 kcal/（kg·d），代谢稳定期25～30 kcal/（kg·d）]算出患者REE水平[8]。

标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9。

1.3.2 H-B校正公式 能量代谢值（calculated resting energy expenditure，CREE）=基础能耗（basal energy expenditure，BEE）×C×应激系数（C为性别系数，男性1.16，女性1.19；应激系数以卧床1.25为标准）[9]。

其中W为标准体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。

1.3.3 间接能量测定法 运用代谢车（采用美国MEDGRAPHIC公司生产的CCM Express）测量REE（measured resting energy expenditure，MREE）[10]。该仪器由波形分析仪、微型计算机、二氧化碳分析仪、氧气分析仪及收集气体装置组成，通过测量一定时间内分钟通气量、氧气的消耗量（VO2）及二氧化碳的产生量（VCO2），根据Weir公式计算出MREE（kcal）=（3.94×VO2+1.11×VCO2）×1440。1.3.4 营养的实施 在对患者进行能量代谢评估后，由此制订营养实施的方案。最初24 h内早期开始肠内营养，应当在48～72 h内达到能量代谢测定值。根据动态监测的REE值，调整营养方案的能量供应，其中营养素等比供给。蛋白质为1.6～1.8 g/（kg·d），非蛋白热卡（kcal）∶氮（g）为（100～120）∶1，其中糖（kcal）∶脂（kcal）为（1∶1）～（2∶1）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料用频数（%）表示，多组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以表示，方差齐时三组间比较采用单因素方差分析，整体分析有意义的变量，进一步两两比较采用LSD法。不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，三组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，进一步两两比较行α校正。P＜0.05为差异具有统计学意义，α校正时以P＜0.017为差异有统计学意义。

表1 三组基线资料比较

2 结果

2.1 一般资料 共筛选出126例患者，经验组39例，公式组43例，间接能量测定组44例。研究期间因记录不完善、死亡、放弃治疗及其他情况被剔除36例，其中，经验组9例，公式组13例，间接能量测定组14例，三组最终均纳入30例进行统计分析。总体年龄范围为60～87岁，平均年龄71±8岁，男性51例（56.67%），女性39例（43.33%）。三组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 三组日需R E E比较 经验组、公式组和间接能量测定组的日需R E E 计算值（1540.50±185.26vs2019.23±224.79vs1881.87±280.43 kcal/d），整体差异有统计学意义（P=0.0001）；进一步两两比较显示，公式组高于间接能量测定组（P=0.001）和经验组（P＜0.001），间接能量测定组高于经验组（P＜0.001）。

2.3 三组营养指标比较 治疗前，经验组、公式组和间接能量测定组各营养指标（上臂肌肉围度、腰围、淋巴细胞计数、前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白水平），整体差异均无统计学意义。

治疗7 d，三组仅淋巴细胞计数整体差异有统计学意义，进一步两两组间比较，间接能量测定组高于经验组（P=0.010）和公式组（P=0.005），公式组高于经验组（P=0.001）。

治疗14 d，三组间腰围、淋巴细胞计数和血红蛋白水平整体差异均无统计学意义。三组间上臂肌肉围度、血清前白蛋白、血清白蛋白整体差异均有统计学意义。上臂肌肉围度两两组间比较，间接能量测定组和公式组高于经验组（P=0.027、P=0.021），间接能量测定组和公式组差异无统计学意义。血清前白蛋白水平两两组间比较，间接能量测定组高于经验组（P＜0.001）和公式组（P=0.011），但公式组和经验组间差异无统计学意义。血清白蛋白水平两两组间比较，间接能量测定组高于经验组（P=0.041）和公式组（P=0.013），公式组高于经验组（P＜0.001）（表2）。

3 讨论

相关研究发现H-B校正公式计算的REE值超出间接能量测定法测量值的5%～15%[7]，也有研究报道H-B校正公式计算值可能高于或低于患者的实际能量消耗[11-12]。本研究中H-B校正公式估计REE值最大，经验能量估算法测REE值最小，与之前的研究有相似之处。三种测量值存在差异的可能性原因有：①危重症患者的能量消耗参与因素较多，如患者应激反应、体温与产热作用、既往基础疾病、体力活动和一些药物的应用等；②呼吸机的维持代替了机体的自主呼吸，呼吸耗能下降，低能耗持续时间延长；③卒中发生后的早期能量消耗处于高代谢状态，急性期后，能量消耗有下降趋势，且有体温、身高、年龄等因素的参与。间接能量测定法可涵盖这些因素对患者能量代谢水平的影响，根据实际的耗氧量与排出的二氧化碳量动态监测REE，而经验能量估算法及H-B校正公式就略显不足。此外，部分重症缺血性卒中患者组织细胞摄取氧、利用氧的能力下降也会导致能量代谢水平减弱。既往研究报道危重症患者，营养摄入过多或不足均不利于营养状态的改善[13-14]。本研究结果证实，根据CREE制订的高能量营养方案并未给患者带来更多的营养改善，而经PREE给予的低能量营养摄入更难纠正患者的营养状态，所以动态监测REE水平，调整摄入的营养热卡，对于患者是获益的，这也是间接能量测定法的优势所在。

重症缺血性卒中在疾病的发生发展过程中具有强应激、高代谢的特点，是一种全身性疾病，会消耗大量的营养物质以保证机体需要，因此能量储备大量耗损，这时候需要增加机体营养物质支持。血清白蛋白、前白蛋白均为急性负反应蛋白，被视为临床工作中反映营养状态的可靠指标[15-17]，当血清白蛋白＜28 g/L时，87%的患者上臂肌肉围度缩小。在患者存在神经功能缺损，营养缺乏的情况下，机体补体生成减少、淋巴细胞计数下降，导致机体免疫力下降[18]，依据PREE及CREE制订的营养方案不能随着患者营养状况的变化随时调整营养能量供给，可能使这两种方案难以使营养治疗效果达到最佳水平。本研究发现，依MREE制订的营养方案改善重症缺血性卒中患者的营养状态效果更好，这与既往研究一致[19-20]，表明间接能量测定法对于患者能量代谢和营养状态的评估效果是肯定的。然而，在临床实践中间接能量测定法仍不免存在一定缺陷，比如无法准确区分内源性和外源性基质使用，缺乏明确的质量标准以及难以在重症监护病房患者中达到稳定状态等[21]。

表2 三组营养指标比较

本研究显示间接能量测定法接近人体真实需要，依此制订的营养方案能更好地改善急性重症缺血性卒中患者的营养状态。未来间接能量测定法或可成为危重症患者营养监测与管理的重要手段之一。本研究也存在局限性，入组患者年龄偏大，研究时间短，病例数有限、未观察患者的神经功能改善状况等，未来还需更可靠的研究进一步证实。