独圣活血片、丁丙诺啡透皮贴联合神经阻滞用于胸椎压缩性骨折急性期镇痛的临床观察

李信明，任正强，王 琼，冯庆奎

(遂宁市中心医院疼痛科，四川 遂宁 629000)

随着我国步入人口老龄化社会，骨质疏松患者越来越多，脊柱压缩性骨折极为常见，胸腰段、中胸段是高发部位[1]。胸椎骨质疏松压缩性骨折的急性期临床表现为剧烈胸腰背痛，同时丧失劳动能力与生活自理能力，严重影响患者生活质量，甚至由于并发症的出现(如腹胀、呕吐及呼吸困难等)，可能缩短患者的寿命[2-3]。传统的治疗方法主要包括卧床休息、一般的药物镇痛、抗骨质疏松治疗和物理康复治疗等[4]。对于剧烈疼痛的患者，上述方法难以缓解疼痛，而且由于疼痛患者不能活动，卧床时间较长，导致骨质进一步脱钙疏松，形成恶性循环。另外，目前流行的治疗方法为经皮椎体成形术，能较快缓解疼痛，但部分患者不愿接受这种治疗[5]。丁丙诺啡是一种阿片类镇痛药，理论上可能很好地缓解该类患者的剧痛；独圣活血片具有活血消肿、理气止痛之功效；同时，神经阻滞术也是疼痛科常规治疗技术。本研究探讨了独圣活血片、丁丙诺啡透皮贴联合神经阻滞用于胸椎压缩性骨折急性期的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月至2019年5月遂宁市中心医院收治的明确诊断为胸椎压缩性骨折伴剧烈疼痛又不愿接受经皮椎体成形术及外科处理的患者190例；年龄34～74岁；男性86例，女性104例；体质量52～77 kg。排除有药物滥用史、消化系统疾病、肝肾功能异常及对非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)过敏者。采用随机数字表法分为A、B组，每组95例。A组患者中，男性45例，女性50例；年龄34～69岁，平均年龄(51.87±7.21)岁；平均体质量(63.59±5.76) kg。B组患者中，男性41例，女性54例；年龄37～74岁，平均年龄(53.19±7.67)岁；平均体质量(64.22±6.35) kg。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

(1)神经阻滞治疗：采取俯卧位(若患者因疼痛无法俯卧位，可采用患者相对舒适的体位，但以不影响椎旁穿刺为原则)，于病变椎体水平痛侧相应胸神经3条(病变水平及上下节段各1条)先标记进针点(棘突旁开1～1.5 cm)，后常规消毒，铺巾，腰麻穿刺针略向中线进针触及骨性标志或引出异感，充分回吸无血和脑脊液后每条神经周围注入利多卡因注射液20 mg、地塞米松注射液0.2 mg和维生素B12注射液0.1 mg组成的混合液。(2)药物治疗：A组患者给予独圣活血片(规格：0.4 g)，1次1.2 g，口服，1日3次，连续治疗7 d；丁丙诺啡透皮贴(规格：1贴5 mg)1贴，贴于锁骨下、三角肌等皮肤平整处，连续治疗7 d。B组患者口服塞来昔布胶囊(规格：0.2 g)，1次0.2 g，1日1次，连续治疗7 d。两组同时进行健康宣教和康复训练。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前，治疗后24 h、48 h、72 h和7 d的疼痛分级指数，采用简化McGill疼痛问卷进行评估，评分0～3分[6]；采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者静息和运动时的疼痛感，评分0～10分。观察两组患者恶心、呕吐、头晕及呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛分级指数比较

治疗前、治疗24 h后，两组患者疼痛分级指数的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗48、72 h及7 d后，A组患者的疼痛分级指数明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后疼痛分级指数比较

注：与A组比较，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后静息和活动时的VAS评分比较

治疗前、治疗24 h后，两组患者静息和活动时VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗48、72 h及7 d后，A组患者静息和活动时的VAS评分明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后静息和活动时的VAS评分比较分)

注：与A组比较，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

A组患者无明显不良反应发生，B组15例(15.79%)患者出现较轻微的恶心、呕吐等消化道反应。两组患者不良反应发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化日益严重，老年性骨质疏松症患者不断增加，胸椎压缩性骨折的患者越来越多。传统的治疗方法大多是保守治疗，疗效不佳，卧床时间长，并发症多，严重影响患者的生活质量甚至导致死亡。而对于高龄患者，合并糖尿病、心脏、肾脏和消化道疾病，联合应用激素、抗凝血药等药物治疗的患者，应谨慎使用NSAID[7]。本研究中，B组患者在7 d的NSAID治疗中，出现15例恶心、呕吐等消化道症状。相对其他NSAID，塞来昔布对消化道的影响是最小的，但患者仍有消化道不良反应发生[8]。

独圣活血片含有三七、香附(四炙)、当归、醋延胡索、鸡血藤、大黄及甘草等成分。三七具有化瘀止血、消肿止痛等功效[9]。香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，可以缓解各种疼痛，药理学研究结果发现香附具有多种活性分子及相关靶点蛋白，与疼痛的发生、发展密切相关，可以抑制花生四烯酸途径而产生镇痛作用[10]。当归的主要成分有多糖类、挥发油等，具有镇痛、活血补血、抗血小板聚集和调节免疫等多种作用[11]。延胡索具有抗炎作用，有效成分为小檗碱、黄连碱、二氢血根碱、巴马汀和去氢紫堇碱[12]。鸡血藤的主要成分为黄酮类、甾醇类、木脂素类、蒽醌类、酚酸类、萜类及苷类等化合物，具有活血补血、舒筋活络及调经止痛之功效[13]。甘草的成分有甘草次酸、甘草酸和甘草皂苷，具有缓急止痛、润肺止咳、补中益气、清热解毒及调和诸药之功效[14]。独圣活血片中的不同成分相互协同，具有调节炎症物质、舒筋活血和消肿止痛的功效，在老年骨质疏松症患者的治疗中可发挥较好的疗效。雷波等[15]采用独圣活血片联合双氯芬酸钠治疗急性软组织损伤，结果证实了独圣活血片具有较好的活血止痛功效。

阿片类药物在疼痛治疗中扮演着重要角色，尤其是在NSAID无效或需慎用时。由于担心药物的成瘾性，阿片类药物在非癌性疼痛中的应用极为有限，导致部分慢性非癌性疼痛患者的疼痛未得到有效控制。丁丙诺啡是半合成的阿片生物碱蒂巴因的衍生物，其量效曲线为钟形，与吗啡、羟考酮线性曲线不同，也不呈“S”型，其与阿片受体家族的第4个成员阿片孤儿受体(ORL-1)的结合形成了其量效曲线的下降支，这种药动学使丁丙诺啡在呼吸抑制、免疫抑制和成瘾等方面形成平顶效应，而对其镇痛效果却影响不大[16-17]。丁丙诺啡的特征决定了其与μ受体结合缓慢而持久，使得等效量丁丙诺啡的镇痛效果为吗啡的75～100倍。本研究中，A组患者给药24 h后开始起效，48 h达到较好的镇痛效果，疼痛分级指数明显降低,效果优于B组；从静息和活动的VAS评分来看，治疗48、72 h及7 d后，A组患者的VAS评分明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。丁丙诺啡的口服生物利用度低，脂溶性高，经皮吸收好，可做成透皮贴剂；且丁丙诺啡大部分经肝胆排泄，对老年肾功能减退者影响小[18]。神经阻滞将麻醉药注射至病变累及的神经周围，可立即阻断神经传导，快速减轻疼痛；同时，地塞米松具有抑制局部炎症反应而减轻疼痛的作用。因此，独圣活血片、丁丙诺啡透皮贴联合神经阻滞用于胸椎压缩性骨折急性期的镇痛，可起到标本兼治的作用。另外，本研究中，A组患者无明显不良反应，B组患者出现轻微消化道反应，说明独圣活血片、丁丙诺啡透皮贴联合神经阻滞用于胸椎压缩性骨折急性疼痛是较安全的。

综上所述，独圣活血片、丁丙诺啡透皮贴联合神经阻滞对胸椎压缩性骨折急性疼痛的镇痛效果确切，安全性较好，适用于不愿接受有创治疗的老年患者。由于本研究观察时间较短，纳入病例相对较少，对胸椎压缩性骨折本身容易出现的并发症及丁丙诺啡的成瘾性尚未作系统观察，可在今后的工作中进一步研究。