瑞舒伐他汀与替格瑞洛联合应用对行经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者血清内皮素-1、组织型纤溶酶原激活物水平的影响Δ

黄玲芳，狄宁宁，申 恂，周 松

(邢台市第三医院心内二科，河北 邢台 054500)

近年来，随着人们生活习惯的改变和生活水平的逐步提高，心肌梗死的发病率逐渐升高，且出现年轻化的趋势[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指在冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛等因素作用下，血小板和凝血因子被激活，进而导致冠状动脉内产生血栓，阻塞管腔，致使心肌出现急剧的缺血、缺氧，最终导致心肌细胞坏死。急性STEMI的主要临床表现为剧烈而持久的心前区或胸骨后的闷痛，常并发心律失常、心力衰竭甚至心源性休克，严重威胁患者的生命[2]。临床上的主要治疗方式为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，通过血管穿刺将球囊导管置入狭窄的冠状动脉血管内，在体外将球囊加压膨胀，撑开狭窄的血管，植入支架[1]。抗血小板聚集和调节血脂是急性STEMI的药物治疗基础，替格瑞洛为新型抗血小板药，可通过可逆性地结合血小板ADP受体达到抗血小板聚集的作用，具有起效快、抑制率高等优势，是相关指南推荐的优选抗血小板药。瑞舒伐他汀为水溶性他汀类药物，具有较强的调节血脂作用，能够稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管疾病风险[3]。本研究探讨了瑞舒伐他汀与替格瑞洛联合用于行PCI术的急性STEMI患者的疗效，观察其对血清内皮素-1(ET-1)、组织型纤溶酶原激活物(tPA)水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

经医院伦理委员会审批，选取2017年6月至2018年6月在邢台市第三医院治疗的120例急性STEMI患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～85岁；发病至就诊时间<8 h；经心电图、快速肌钙蛋白检测等辅助检查，诊断为急性STEMI[4]；患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：对本研究相关药物过敏或既往3个月内服用过本研究相关药物者；合并严重的出血性疾病者；合并妊娠者；合并恶性肿瘤或肝、肾等重要脏器功能不全者。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。两组患者性别、年龄、发病至就诊时间及梗死部位等一般资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者入院后立即予以阿司匹林肠溶片(规格：100 mg)300 mg+替格瑞洛片(规格：60 mg)180 mg，嚼服；并急诊行PCI术，所有PCI术均由同一手术团队在相同血管造影机下完成。(1)对照组患者于术前1 h予以阿托伐他汀钙片(规格：10 mg)40 mg，嚼服；术后第1日口服阿司匹林肠溶片(规格同上)100 mg，1日1次，替格瑞洛片(规格同上)90 mg，1日2次，阿托伐他汀钙片(规格同上)20 mg，1日1次。(2)观察组患者于术前1 h予以瑞舒伐他汀钙片(规格：10 mg)20 mg，嚼服；术后第1日口服阿司匹林100 mg，1日1次，替格瑞洛片(规格同上)90 mg，1日1次，瑞舒伐他汀钙片(规格同上)10 mg，1日1次。两组患者的降脂目标和药物调整均参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[5]，其余药物使用参考2015年的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]。

1.3 观察指标

(1)血脂水平：治疗前及治疗3个月后，抽取患者空腹静脉血检测血脂指标水平，主要包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)。(2)血管内皮舒张功能：治疗前后，使用飞利浦EPI-Q5彩超机测量患者肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)。(3)血清ET-1、tPA水平：治疗前及治疗3个月后，收集患者空腹静脉血，离心获得血清，使用酶联免疫吸附法检测血清ET-1、tPA水平。(4)不良反应：观察两组患者在治疗3个月内的肌肉疼痛、肝功能异常及肾功能异常等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血脂水平比较

治疗后，两组患者的TC、LDL-C及TG水平均较治疗前明显降低，且观察组患者的TC、LDL-C水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后血管内皮功能比较

治疗后，两组患者的FMD均较治疗前明显升高，且观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后血脂水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

Note：vs. the same group before treatment，*P<0.05

表3 两组患者治疗前后血管内皮功能比较

2.3 两组患者治疗前后血清ET-1、tPA水平比较

治疗3个月后，两组患者的血清ET-1水平均较治疗前明显降低，tPA水平均较治疗前明显升高；且观察组患者的血清ET-1水平明显低于对照组，tPA水平明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清ET-1、tPA水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

Note：vs. the same group before treatment，*P<0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者中出现肝功能异常1例，肌肉疼痛1例，不良反应发生率为3.33%(2/60)；对照组患者中出现肾功能异常1例，恶心呕吐1例，肝功能异常1例，不良反应发生率为5.00%(3/60)；两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

冠心病是心力衰竭最主要的基础病因[6]。急性STEMI是冠心病中最为危重的一种，心肌缺血坏死导致机体的神经内分泌系统激活，引起心肌的重构与纤维化，导致心功能降低，严重影响患者的生活质量[7]。急性STEMI的主要病理机制是冠状动脉内的粥样硬化斑块破裂形成血栓导致心肌缺血坏死，而动脉粥样硬化斑块的形成与血脂水平密切相关，高脂血症是冠心病的主要危险因素[8]。研究结果显示，冠心病患者的血浆LDL-C水平与心血管风险成正相关[9]。此外，作为急性STEMI的首选治疗方法，PCI术操作时可能由于挤压导致血管粥样硬化斑块内的脂肪微粒释放进入血液，聚集在手术操作中造成的血管轻微损伤的局部，产生炎症反应，导致血管内皮功能障碍，形成微血栓，引起微循环障碍，影响患者的预后。因此，降脂治疗对于急性STEMI患者至关重要。

目前，临床常用他汀类药物进行降脂治疗。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过阻断肝脏内羟甲基戊二酰辅酶A，抑制胆固醇的合成。多项大型研究结果证实，他汀类药物具有调节血脂、抗炎、抗氧化和稳定动脉粥样硬化斑块等作用[10-11]。本研究中，观察组患者使用瑞舒伐他汀联合替格瑞洛进行药物治疗。动脉粥样硬化斑块的形成主要是多种原因引起动脉内皮的损伤，LDL-C透过受损的内皮进入到动脉内膜，在多种细胞、细胞因子的作用下，形成泡沫细胞，在促炎因子和生长因子的作用下，泡沫细胞不断聚集，形成粥样硬化斑块[12]。瑞舒伐他汀可直接作用于肝脏，提高肝细胞膜低密度脂蛋白受体个数，促进低密度脂蛋白的代谢与吸收，降低血脂水平。本研究结果显示，治疗3个月后，两组患者的TC、LDL-C及TG水平均较治疗前明显降低，且观察组患者TC、LDL-C水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示瑞舒伐他汀在降脂方面的效果优于阿托伐他汀，可能是由于瑞舒伐他汀半衰期较长，同时不经过肝药酶CYP系统代谢，与其他药物无明显相互作用；此外，瑞舒伐他汀具有较强的肝脏选择性和较低的亲脂性，因此，可获得较好的降脂效果[13]。

在冠状动脉粥样硬化的过程中，内皮损伤是一个重要的因素，他汀类药物对血管内皮的正面影响已经得到证实[14]。ET-1具有促进血管收缩、促进平滑肌细胞增殖的作用，可加重动脉粥样硬化程度。tPA是纤溶系统的关键物质，由血管内皮细胞合成与分泌，能体现内皮功能的损伤程度。本研究结果显示，治疗后，两组患者的FMD均较治疗前明显升高，且观察组患者明显高于对照组；两组患者血清ET-1水平均较治疗前明显降低，tPA水平均较治疗前明显升高，且观察组患者ET-1水平明显低于对照组，tPA水平明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。提示观察组患者血管内皮功能改善情况明显优于对照组。周瑜等[15]的研究结果同样证实了瑞舒伐他汀在血管内皮功能修复中的积极作用。此外，两组患者均未出现严重不良反应，提示其安全性均较高。

综上所述，瑞舒伐他汀与替格瑞洛联合用于行PCI术的急性STEMI患者，能够有效调节血脂，改善血管内皮功能，降低ET-1水平，提高tPA水平，同时具有较高的安全性。