经胆囊管汇入部切开胆总管探查术后应用间苯三酚治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及对患者血清淀粉酶、皮质醇水平的影响Δ

王 强，孙 伟，董韶华

(邢台医学高等专科学校第二附属医院肝胆外科，河北 邢台 054000)

随着社会经济的发展，我国人民的饮食结构发生了巨大的变化，胆结石的发病率逐步升高[1]。据文献报道，不健康的生活方式对于胆结石的形成具有积极的推动作用[2]。胆道寄生虫以及胆管的反复性细菌感染，造成机体肠道内内生性葡萄糖醛酸苷酶浓度升高，直接胆红素水解生成间接胆红素而沉着，在胆汁中的黏蛋白、黏多糖及免疫作用下的大分子性物质最终在肝胆管形成结石。腹腔镜下经胆囊管汇入部切开胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是近年来发展的新兴临床技术，对于继发性胆总管结石的治疗具有积极的意义[3]。有研究结果显示，LTCBDE手术中，患者的损伤较小，康复时间较短，住院时间大幅缩短，降低了患者的医疗负担[4]。血清淀粉酶(AMS)在一定程度上反映了患者的消化淀粉酶分泌状态。血清皮质醇(Cor)较好地反映了肠道局部病灶部位的炎症反应[5]。本研究探讨了LTCBDE术后应用间苯三酚治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及对患者AMS、Cor水平的影响，为临床治疗和预后判定提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年2月至2018年4月邢台医学高等专科学校第二附属医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者160例；其中男性81例，女性79例；年龄25～55岁，平均(36.72±2.37)岁；结石最大直径0.8～2.5 cm，平均(1.36±0.22) cm。纳入标准：符合胆囊结石合并胆总管结石诊断标准[6]；无其他基础性疾病，同时未见其他手术禁忌证；无意识障碍；入组前均未进行手术。排除标准：合并危及生命安全的疾病者；结石合并肝胆管肿瘤者；哺乳期及妊娠期妇女；二次复发肝胆结石者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组80例。两组患者的基线资料相似，具有可比性，见表1。本研究患者均知情同意，并经医院伦理委员会论证通过。

1.2 方法

对照组患者采用LTCBDE术治疗，观察组患者于LTCBDE术后联合间苯三酚治疗。(1)LTCBDE术：患者全身麻醉，腹腔镜下，以钛夹夹闭胆囊管远端，切开胆囊管汇入部胆总管侧壁，置入胆道镜进行探查；取石完毕，未再发现结石后，使用4.0可吸收缝合线对胆总管切口进行缝合，在胆囊管近端，距离胆总管0.5 cm处使用hem-0-lok进行远端离断，顺行切除胆囊；手术完成后，放置引流管，观察引流液的性状[7]。(2)术后间苯三酚治疗：术后观察组患者加用注射用间苯三酚(规格：40 mg)80 mg，1日1次，静脉滴注，连续治疗3 d。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标

(1)围术期指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间的差异。上述指标数据均来自护理记录。(2)血清AMS、Cor水平：分别于患者入院后(治疗前)及手术3 d后(治疗后)清晨采集静脉血4 ml，离心取上清液，采用酶联免疫吸附法检测AMS、Cor水平，试剂来自上海酶联免疫有限公司，操作流程严格按照说明书进行。(3)肝功能指标：治疗前后，分别抽取患者静脉血4 ml，离心取上清液，使用全自动生化仪(贝克曼全自动生化分析仪)检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBIL)水平。(4)炎症因子：采集样本后，使用酶联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)和白细胞介素8(IL-8)水平，试剂来自上海酶联生物有限公司，操作过程严格按照说明书进行。(5)并发症发生情况：观察两组患者治疗期间可能出现的胆管狭窄、切口感染、残留结石及胆瘘等情况。(6)生活质量评分(quality of life score，QOL)：参考相关文献[8]，对患者进行躯体、心理、社会、环境和综合5个领域，12个条目进行评定，每个条目5分，满分为60分；QOL评分<20分为生活质量极差，21～30分为差，31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各项围术期指标水平比较

两组患者手术时间和术中出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后排气时间、术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各项围手术期指标水平比较

2.2 两组患者治疗前后血清AMS、Cor水平比较

治疗前，两组患者血清AMS、Cor水平的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清AMS水平较治疗前明显升高，Cor水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者AMS、Cor水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清AMS、Cor水平比较

2.3 两组患者治疗前后肝功能指标水平比较

治疗前，两组患者TBIL、ALT及AST水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者TBIL、ALT及AST水平均较治疗前明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

治疗前，两组患者TNF-α、IL-6及IL-8水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均较治疗前明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者治疗前后肝功能指标水平比较

表5 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组患者并发症发生情况比较

经过手术治疗，两组患者胆管狭窄、切口感染、残留结石及胆瘘的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者治疗前后生活质量情况比较

治疗前，两组患者QOL评分的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者QOL评分较治疗前明显升高，且观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者治疗前后生活质量情况比较分)

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的胆道疾病之一，其病程较短，临床症状典型[9]；随着疾病的进展，患者极易发生胆源性胰腺炎，严重影响生命安全[10]。胆总管结石可造成患者的肝血窦与毛细胆管相互联通，使患者胆汁中的胆红素进入血液，促使患者血清胆红素水平升高。同时，由于胆总管结石，患者的胆汁生成异常，会发生肝毒性[11]。早期对患者进行胆总管切开探查和T形管引流是治疗胆总管结石的经典手段，随着内镜技术的不断发展，乳头括约肌切开取石术也成为主要治疗措施，但是该种手术模式下，容易损伤患者的奥迪括约肌，造成患者术后反流性胆管炎等不良反应的增多[12]。本研究中，采用基于微创技术的LTCBDE术治疗，避免开腹手术中造成的应激反应，同时降低患者乳头括约肌切开取石术造成的奥迪括约肌损伤风险，已经成为目前手术的首选[13]。但是手术过程中，对操作者的要求较高，对患者临床适应证的选择条件较为苛刻。在临床工作中，胆囊管闭塞、胆囊管扭曲、管道直径较小、管壁较为薄弱和胆囊三角粘连较为严重均为该手术的禁忌证[14]。术后使用间苯三酚，直接作用于患者的泌尿生殖道以及消化道。该药属于非阿托品解痉药，不具有抗胆碱作用，患者不会出现相应的临床症状，随着患者手术部位的紧张度下降，局部炎症反应减轻，对于患者的康复具有积极的意义[15]。

本研究中，由于手术方式相同，两组患者手术时间和术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者术后排气时间、术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析认为，随着术后间苯三酚的应用，患者病灶部位局部炎症反应明显减轻，由于术中创伤造成的组织粘连等风险明显降低，患者的自我疼痛感觉显著降低，术后康复意识和主观能动性显著升高，术后康复时间显著缩短。治疗后，两组患者的TBIL、ALT及AST水平均较治疗前明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者的TNF-α、IL-6及IL-8水平均较治疗前明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示患者的炎症因子水平显著降低，免疫功能显著提高，对于患者的预后具有积极的意义[16]。贾昭等[17]通过术后给予间苯三酚，使患者TNF-α水平显著降低，与本研究结果一致。

本研究中，治疗后，两组患者血清AMS水平较治疗前明显升高，Cor水平较治疗前明显降低，且观察组患者AMS、Cor水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析认为，Cor属于糖皮质激素，患者胆总管处于痉挛情况下，应激反应剧烈，由于局部缺氧以及自身的精神紧张，肾上腺皮质激素大量分泌，造成患者血清Cor水平明显升高。而随着间苯三酚的应用，患者局部紧张度下降，其Cor水平显著降低。对于AMS水平而言，虽然手术可对患者造成一定的消化酶物质分泌的障碍，但是，随着间苯三酚的应用，患者的AMS水平显著回升，对于患者的治疗具有积极的意义。另外，两组患者胆管狭窄、切口感染、残留结石及胆瘘的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。提示术后间苯三酚治疗并未对患者造成其他不良反应，安全性较好。

综上所述，LTCBDE术后应用间苯三酚治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效显著，可明显改善患者血清AMS、Cor水平，降低炎症因子水平，安全性较好。