补肺逐瘀汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效观察Δ

金 琦，鲍玉芳，李晓英，吴艳芬

(1.上海市浦东新区中医医院呼吸科，上海 201299； 2.上海市浦东新区人民医院肾内科，上海 201299)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)为呼吸系统常见病及多发病，以中老年人为高发人群，具有发病率高、致残率高、致死率高和疾病负担重等特点[1]。COPD属于进展性疾病，稳定期表现为胸闷、咳嗽、咯痰及喘息等，病情加重时进入急性发作期，易并发肺气肿等，严重威胁患者的生命安全[2]。COPD稳定期的治疗是延缓病程进展、延长患者生命及提高患者运动耐力、生活质量的关键。目前，西医对该病的治疗主要以糖皮质激素、支气管舒张剂等为主，尽管能取得一定疗效，但并不能有效阻止肺功能降低和气道阻塞[3]。中医药通过辨证论治，在COPD的治疗中可取得显著疗效[4]。肺脾两虚证是COPD稳定期的常见中医证型，针对该证型病因病机，在经典古方补肺汤基础上结合长期临床经验，本研究自拟了补肺逐瘀汤用于COPD稳定期的治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2018年10月上海市浦东新区中医医院收治的COPD稳定期患者80例。COPD诊断标准：西医诊断及分期标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]中的有关内容，持续进行性发展的气流受限，支气管舒张剂使用后第1秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70%；可伴慢性咳嗽、呼吸困难等症状表现；可有烟雾、香烟及有害气体等危险因素接触史。COPD稳定期标准：病情恢复至发作期以前，症状稳定且较轻。中医辨证为肺脾两虚证的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]和《中医虚证辨证参考标准》[7]制定，主症：喘息短促无力，咳声低微，痰少而稀，胸闷气少，神疲乏力；次症：自汗心悸，面色恍白，恶风，食少便溏；舌脉象：舌淡，苔薄白，脉弱；主症必备+次症2项，结合舌脉象，可确诊。纳入标准：符合COPD诊断标准，且病情处于稳定期；中医辨证为肺脾两虚证；年龄40～85岁，性别不限；认知及沟通能力正常，能积极配合调查；入组前1周内未使用过相关药物治疗；对本研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：由结核、肿瘤、真菌及刺激性气体过敏等其他原因引起的慢性咳嗽者；合并支气管哮喘等其他可引起呼吸困难或气喘的疾病者；合并严重心、肝及肾等重要脏器功能不全者；合并造血系统、免疫系统等严重原发性疾病者；精神疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；对本研究药物过敏，或为过敏体质者。采用简单随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者中，男性24例，女性16例；年龄44～83岁，平均(58.2±4.8)岁；病程3～16年，平均(7.1±1.8)年。对照组患者中，男性23例，女性17例；年龄41～84岁，平均(57.7±5.4)岁；病程3～15年，平均(6.9±2.1)年。两组患者的一般资料相似，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

两组患者均给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(规格：50 μg∶250 μg/泡)吸入治疗，1次1吸，1日2次。观察组患者在此基础上加用补肺逐瘀汤合剂内服治疗，方药组成：党参、生黄芪、熟地黄、白术、葶苈子、桃仁、丹参和赤芍各15 g，桑白皮30 g，五味子、苏子和厚补各9 g，紫菀、款冬花和陈皮各12 g，当归、山茱萸各10 g，沉香3 g，杏仁6 g；水煎至400 ml，1日1剂，分早晚2次温服。两组患者均连续治疗2个月。

1.3 观察指标

(1)临床症状量化标准：主要包括咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、紫绀及哮鸣音。参照相关文献[5-6]，将以上症状、体征按照无、轻、中及重分级，依次计0、1、2及3分。(2)肺功能检查：采用肺功能仪测定患者FEV1占预计值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC及最大呼气流量占预计值百分比(PEF%)等肺功能指标水平。(3)血气分析：利用血气分析仪检测患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)水平。(4)血清炎症因子测定：抽取患者外周静脉血，采用酶联免疫法测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)水平。试剂盒购自美国BD公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。(5)临床疗效。(6)不良反应：监测患者因治疗所致声音嘶哑/沙哑、口干或咽喉不适/疼痛等不良反应的发生情况。

1.4 疗效评定标准

临床控制：临床症状及体征基本消失，临床症状评分减少>95%；显效：临床症状及体征明显好转，临床症状评分减少>65%～95%；有效：临床症状及体征有所改善，临床症状评分减少>30%～65%；无效：临床症状及体征无改善或加重，临床症状评分减少≤30%；总有效率=(临床控制病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率为92.50%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后临床症状评分比较

治疗后，两组患者临床症状(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、紫绀及哮鸣音)评分明显低于治疗前，且观察组患者上述症状评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后临床症状评分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较

治疗后，两组患者FEV1%、FEV1/FVC及PEF%水平均较治疗前明显升高，且观察组患者上述肺功能指标水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

2.4 两组患者治疗前后血气分析指标水平比较

治疗后，两组患者PaO2、SaO2水平较治疗前明显升高，PaCO2水平较治疗前明显降低；且观察组患者PaO2、PaCO2及SaO2水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血气分析指标水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.5 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-8水平较治疗前明显降低，且观察组患者上述血清炎症因子水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

对照组患者出现声音嘶哑/沙哑1例，观察组患者出现咽喉不适/疼痛1例，口干1例。

3 讨论

目前，COPD的发病机制尚未完全明确，但呼吸道炎症是公认的导致COPD发生及病情加重的主要原因。呼吸道感染发生后，细菌或病毒的代谢产物可使肺泡巨噬细胞激活并产生一系列炎症介质，如TNF-α、白三烯B4(LTB4)等，继而促使肺泡巨噬细胞以及支气管上皮细胞产生一系列细胞因子，如IL-6、IL-8等，诱发气道炎症，气道炎症是引发气道高反应性的重要原因[8]。炎症细胞因子可对多种细胞功能起到调节作用，如细胞增殖、分化及免疫防御机制，趋化或激活嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等，释放血小板活化因子、弹性蛋白酶等炎症介质，引发组织损伤，导致气道壁增厚与管腔狭窄，进而造成呼吸道气流受阻[9]。目前，西医主要采用糖皮质激素和支气管舒张剂治疗COPD。糖皮质激素能对抗炎症介质，抑制气道炎症，缓解胸闷、气喘和咳嗽等症状，增加运动耐力，目前已被列入COPD全球倡议(GOLD)方案。支气管舒张剂主要包括抗胆碱药和β2受体激动剂，具有舒张支气管平滑肌、扩张支气管以及缓解气流受限的作用。沙美特罗替卡松粉吸入剂是糖皮质激素与β2受体激动剂的复合制剂，在COPD的治疗中应用广泛[10]。但大量研究结果证实，单纯使用沙美特罗替卡松粉吸入剂的整体疗效有限，故临床治疗COPD稳定期时多联合其他方法[11]。本研究中，单纯使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗后的总有效率仅为75.00%，仍有25.00%的患者治疗后临床症状体征未见好转。

表5 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

根据COPD的症状表现可将其归属于中医“肺胀”“咳嗽”及“喘证”等范畴，病位于肺，与脾胃等密切相关。中医认为，脾胃与肺具有相生关系，脾土生肺金，肺金依赖于脾土，脾气健旺，则肺气充盛。脾胃为人体元气生化之源，气机升降之枢纽，脾胃内伤，则百病由生，并以肺气先绝。《脾胃论·脾胃胜衰论》中记载，“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也”。外邪犯肺，可致气机受阻，肺失宣降，肺虚日久，子盗母气，土不生金，而致中气虚衰。COPD稳定期病机为本虚与标实兼杂，并以肺脾亏虚为主，气虚血瘀贯穿了疾病的整个病理过程[12]。肺主气司呼吸，肺朝百脉主治节，肺气受损，失于宣降，吐纳失司，是诱发COPD的始动因素。肺虚日久，则可累及脾气，脾虚运化不足，可致土不生金，加重肺气不足，引发肺脾两虚，表现为气短喘息、胸闷气少、倦怠乏力和食少便溏等症。正气亏虚，则血脉鼓动无力，可致脉络闭阻、瘀血内停，血瘀又可致气虚加重，形成虚瘀夹杂。《丹溪心法·咳嗽篇》中记载，“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而得病”。故针对COPD稳定期脾肺两虚证，治疗时除了重视补益脾肺正气外，还应兼顾活血祛瘀。基于此，本研究采用自拟补肺逐瘀汤治疗，该方由补肺汤化裁而来。方中，党参补中益气、生津止渴；生黄芪补益气血、益卫固表；熟地黄滋阴补血；五味子敛肺滋肾、益气生津；山茱萸补益肝肾、涩精固脱；桑白皮、葶苈子泻肺平喘、利水消肿；紫菀、款冬花及苏子润肺下气、化痰止咳；厚补降逆平喘、行气消积；沉香温中降逆、纳气平喘且行气止痛；杏仁补肺、止咳平喘；白术、陈皮补益脾胃、行气宽中；桃仁、丹参及赤芍活血化瘀、通经活络；当归补血活血、调经止痛。诸药合用，可奏补肺健脾、补肾益胃、活血祛瘀、止咳化痰及纳气平喘之功效。研究结果表明，中药联合西药在治疗COPD方面具有更好的疗效，能够显著改善患者的肺功能及运动耐量[13-14]。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率(92.50%)明显高于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者临床症状(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、紫绀及哮鸣音)评分明显低于治疗前，且观察组患者上述症状评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者不良反应均少且轻微。提示在常规西药治疗基础上联合补肺逐瘀汤治疗，能安全、有效地促进COPD稳定期患者临床症状的进一步缓解，提高治疗效果。COPD是以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展，因此，监测患者的血气与肺功能状况对于评估疗效具有很大的参考价值[15]。本研究结果显示，治疗后，两组患者肺功能指标、血气分析指标水平均较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其原因主要与补肺逐瘀汤具有补益正气、活血化瘀和纳气平喘等功效密切相关。现代药理研究结果表明，桃仁、丹参及赤芍等活血化瘀类中药能有效扩张微动脉，增加血液流速，促进肺部微循环，改善肺部通换气功能[16]。另外，本研究结果显示，治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-8水平较治疗前明显降低，且观察组患者上述血清炎症因子水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示补肺逐瘀汤能进一步下调COPD稳定期患者血清中TNF-α、IL-8表达水平，缓解肺部炎症。药理研究结果表明，补肺逐瘀汤组方中党参、黄芪能降低炎症因子水平，抗感染，增强机体免疫功能；五味子能镇咳、祛痰、抗菌和抗氧化；葶苈子具有止咳平喘、强心、利尿和抗菌等作用[17-18]。王仪雯等[19]通过数据挖掘手段探讨了COPD现代中医临床用药规律，结果显示，中医药治疗COPD的常用药物和药对的功效以止咳化痰、健脾燥湿、养阴益肺和补肾纳气为主，与本研究所采用方剂的作用一致。

综上所述，在常规治疗基础上联合补肺逐瘀汤治疗COPD稳定期的疗效显著，能有效促进患者临床症状及体征的缓解，改善肺功能和动脉血气状态，抑制机体炎症反应。