集束化护理模式对乳腺癌改良根治术后患者肩关节功能恢复及生命质量的影响

詹海侠 胡东 张文婷 顾影

[摘要] 目的 探討集束化护理模式对乳腺癌改良根治术后患者肩关节功能恢复及生命质量的影响。 方法 选择2015年12月～2019年4月安徽理工大学第一附属医院行乳腺癌改良根治术患者160例，按随机数字表法分为试验组80例，对照组80例，对照组采用常规护理措施，试验组采用集束化护理模式进行干预。比较两组患者的患侧肩关节活动及术后生命质量状况。 结果 试验组患者术后患肢的肩关节外展活动度、肩关节旋转活动度、上举功能以及患者满意度均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;试验组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 集束化护理模式对乳腺癌改良根治术后患者肩关节功能的恢复及生命质量的提高均有积极作用。

[关键词] 乳腺癌;乳腺癌改良根治术;集束化护理;肩关节功能;术后生命质量

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0178-04

Effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy

ZHAN Haixia1   HU Dong2▲   ZHANG Wenting1   GU Ying1

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology  Huainan First People′s Hospital， Anhui Province， Huainan   232007， China; 2.School of Medicine， Anhui University of Science and Technology， Anhui Province， Huainan   232001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy. Methods A total of 160 patients undergoing modified radical mastectomy for breast cancer in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology from December 2015 to April 2019 were selected and randomly divided into a experimental group of 80 cases and a control group of 80 cases by random number table method. The control group received routine nursing measures， and the experimental group received cluster nursing mode for intervention. The lateral shoulder movement and postoperative quality of life of breast cancer patients in the two groups undergoing modified radical mastectomy were compared. Results The shoulder abduction activity， shoulder rotation activity， lifting function and patient satisfaction of the patients in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）; physiological condition， social/family status， emotional status， functional status and additional attention scores were higher than those in the control group，and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The cluster nursing model has a positive effect on the restoration of shoulder joint function and the improvement of life quality in patients with improved radical breast cancer.

[Key words] Breast cancer; Improved radical breast cancer treatment; Cluster care; Shoulder joint function; Quality of life after surgery

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来呈逐年上升的趋势，并且发病年龄日趋年轻化[1-2]。目前乳腺癌仍采用以手术治疗为主，放化疗、内分泌、靶向治疗等为辅的综合治疗策略，乳腺癌改良根治术是目前最广泛应用的手术方式之一，但该术式存在手术创伤大、术后并发症较多、康复时间较长等弊端，对患者及家属的身心带来许多负面影响。集束化护理是对常规护理的进一步提高和改良，是以循证医学为基础的针对某种疾病所采取的一系列集中护理措施[3]，现已广泛应用于多种疾病的护理工作中。本研究主要探讨集束化护理模式在接受乳腺癌改良根治术患者的康复中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年12月～2019年4月安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）普外科接受乳腺癌改良根治术的患者160例，纳入标准：①一期行乳腺癌改良根治术;②术后病理诊断证实为原发性乳腺癌（Ⅱ～Ⅲ期）;③可正确理解并配合相关护理指导。排除标准：①合并有其他严重疾病;②依从性差，不配合护理康复治疗。③有严重高血压、糖尿病或血压、血糖不能有效控制;④术前有肢体畸形或活动障碍;⑥既往有精神类疾病史者;⑦术前进行新辅助治疗。患者年龄29～83岁，根据随机数字表法分为试验组80例，对照组80例，两组文化程度、年龄、临床分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准且研究前所有患者均知情同意并签订同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组患者的一般护理措施  入院时登记患者一般资料，健康宣教，指导患者简单了解疾病相关知识及治疗方法;术前予以访视，对患者生理、心理状况予以评估，必要时予以干预及疏导;术后监测生命体征，全麻清醒后正常进食，观察引流管是否打折、卷曲、堵塞等，留意患者病情变化。

1.2.2 试验组患者在以上护理措施基础上增加集束式护理措施  （1）围术期心理护理，对于有心理问题的患者，允许患者哭诉自己的焦虑、恐惧、愤怒等不良情愫，由责任护士和护士长不断给患者做心理疏导，告知患者不良情绪只可短时间内存在，然后要快速调整好自己的心态勇敢面对疾病并与疾病作斗争。（2）术前2 h口服5%温葡萄糖水250 mL。（3）术后责任护士定时观察负压引流管引流是否有效，引流管液体的量、性质、颜色，每日主管医生查房后定时倾倒引流液并做好记录。（4）指导患者进食水，术后当天全麻清醒后15 min内即可饮用50 mL温水，6 h后进流质饮食，第1天进食半流质，第2天普食。以高蛋白、富含维生素的食物为主，忌辛辣刺激性的食物。（5）详细指导患者全身活动：①术后全麻清醒即可下床小便，床边活动。②术后第1天下床活动3～4 h。③术后第2天活动4～6 h。④以后每天自由活动。（6）做好围术期患侧上肢的康复锻炼。术前已确诊的乳腺癌患者，术前即教会患者康复训练的步骤，术后加强。康复训练的步骤：①术后6 h患肢做握拳运动，握拳时要慢速度、大力度，力度以上肢肌肉群有最大紧张度为准。②术后第1天做握拳及绕腕运动。③术后第2天开始加上屈肘运动，直至术后第9天重复这些运动，每天5～6次，每次30～50组，注意肩关节制动。④第10天开始做爬墙运动，以蜗牛前行的速度往上爬，每天3～5次，每次20～30组，做爬墙运动要坚持后一天高过前一天，直至爬到与健侧肢体一样高度。⑤术后第15～20天练习外展。⑥术后第20～25天做后伸运动。⑦术后第25～30天做划圈运动或摇绳运动。另外，观察患者的锻炼进度，周期为30 d。⑧康复最终要求患侧肢体能从头顶越过摸到对侧耳朵，3个月之内必须完成。（7）患者的延伸护理，建立微信群，让患者不孤单。并定期举办联谊会，给患者自我修复展示自己的舞台，让她们快乐生活，尽快回归社会。（8）性调查，现在的乳腺癌患者大多为年轻女性，调查她们对性生活的态度，并予以指导，让她们回归家庭。（9）做好淋巴水肿的预防及康复指导。（10）控制体重，BMI（体重指数）在正常范围内：18.5～23.9 kg/m2[BMI=体重（kg）/身高（m）2]。

1.3 观察指标

术后3个月观察两组患者的上肢功能并进行满意度评价，满分为100分。采用美国结局研究与教育中心[4]制订并由万崇华等[5]汉化生命质量测定量表FACT-B/中文版（V4.0）调查患者改良根治术后的生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢功能评价及满意度评分比较

试验组患者术后患肢的肩关节外展活动度、肩关节旋转活动度、上举功能以及患者满意度评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组患者生命质量评分比较

试验组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

现阶段乳腺癌的主要治疗手段仍然是以手术治疗为主的综合治疗，如何使患者尽早的从手术所带来的心理和生理的创伤中走出来，积极地配合医护人员完成术后的其他治疗，是乳腺外科医护人员必须考虑的问题，而集束化护理的应用则为我们提供了有效的解决方法。集束化护理的理念最早由美国卫生保健质量改进研究所于2001年提出，最先应用于呼吸机相关肺炎的护理[6-7]。而随着越来越多的循证医学证据的提出，集束化护理措施现已逐渐应用于各类临床疾病的护理[8]，并结合各种具体疾病不断补充和完善。乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的主要手术方式，但乳腺癌术后切口瘢痕的牵拉、胸肌神经和肋间臂神的损伤以及腋窝淋巴结的清扫等会对患肢的活动功能会造成不同程度的影响[9-11]，而患侧肩关节的活动度降低是患肢功能障碍的主要方面[12]。张骄[13]认为早期锻炼有利于肢体关节功能康复。有学者[14-16]采用多种方法促进患者关节功能尽快康复。本研究通过术前、术后的宣教和指导，督促患者依照既定的集束化护理康复锻炼计划，由术后早期小幅度的握拳及绕腕运动逐步过渡至后期肩关节的运动，并通过电话随访、建立微信群、定期举办联谊会等方式对患者进行关怀和指导，不仅提高了患者的依从性，也在很大程度上提高了患者术后患肢的功能活动的恢复水平。研究提示在对患者进行康复锻炼的指导过程中，搭建了良好的医患沟通与交流的平台，有效地减少了患者的心理负担，增加患者战胜疾病的信心，从而也提高了患者满意度，试验组患者术后肩关节外展、旋转、上举功能恢复均较对照组有明显提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01），患者满意度明显提高（P < 0.01）。谢娜娜等[17]、刘小春等[18]国内学者也得到了类似的结论，认为集束化護理对乳腺癌术后患者患肢运动功能的恢复起到了积极的作用，并且提高了患者满意程度。

乳腺是女性的第二性征器官，对于广大女性来说具有特殊的意义，乳腺癌改良根治术切除了整个患侧乳房，使患者不仅要承受癌症本身的压力和痛苦，同时术后乳房的缺失对患者尤其是年轻女性来说也是非常大的打击，从而引发患者忧郁、焦虑等一系列的心理健康问题[19-22]。本研究选取乳腺癌患者生命质量测定量表FACT-B/中文版（V4.0）中相关评价内容对接受乳腺癌改良根治术患者进行术后生命质量评价，对比分析得出集束化护理措施对于乳腺癌患者术后3个月的生命质量的各个方面均有不同程度的提高（均P < 0.001）。国内也有类似报道，辛云辉等[12]通过比较不同护理模式对乳腺癌改良根治术后患者进行干预，分析得出集束化护理措施能够提高患者术后生命质量的功能状况和附加关注。徐友娣[23]报道在乳腺癌改良根治术后对患者进行集束化护理措施干预能够提高患者的患肢活动度及生命质量。张云等[24]学者通过生命质量测定问卷（EORTC QLQC30）评估乳腺癌术后患者的社会、情绪、认知、角色及躯体功能，也得出了集束化护理能够优化乳腺癌患者的护理工作，提高患者术后的生活质量，其结论与本研究结果类似。

因此，结合本研究结果及其他学者的研究结论，集束化护理措施的实施，有效促进了乳腺癌患者术后患肢的功能恢复及术后生命质量的提高。然而本研究结果尚可能受到样本量不足、术后随访时间较短、患者群体的地区差异、患者依从性差异等因素的影响，且国内研究也因缺少多中心、大样本研究的循证医学证据支持，故在以后的研究中仍需对上述局限性进行进一步完善。

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（收稿日期：2019-12-23  本文编辑：封   华）