不同剂量舒芬太尼联合低浓度罗哌卡因对产妇分娩镇痛的效果比较

钟旭

（四川省自贡市第一人民医院麻醉科 四川 自贡 643000）

椎管内麻醉是当前分娩镇痛的主要方法，该麻醉形式操作技术成熟、效果确切，临床多采用连续硬膜外阻滞+硬膜外自控镇痛PCEA 给药形式，实施风险相对较低[1-2]。其中低浓度罗哌卡因具有感觉神经、运动神经阻滞分离特点，舒芬太尼则具有起效快、镇痛效能强等特点，两者均适合用于连续硬膜外阻滞镇痛。研究发现，在产程潜伏期实施PCEA 分娩镇痛，不会对产程及分娩方式造成不良影响[3-4]。本研究以96 例初产妇为例，采用对比分析法主要探讨不同剂量舒芬太尼联合低浓度罗哌卡因用于产妇分娩镇痛的效果比较，现将研究结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月—2019 年2 月我院产科收治的96 例初产妇作为研究对象，随机数字表法分为A、B、C 三组。纳入标准：（1）自愿接受分娩镇痛；（2）签署麻醉知情同意书；（3）均为单胎、头位，ASA Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：（1）产科硬膜外阻滞禁忌症者；（2）合并产科合并症及药物过敏史者；（3）严重肝肾功能不全、心肺疾病、神经系统病史者。A组31 例，平均年龄（25.4±2.1）岁，平均孕周（38.5±0.9）周，平均体质指数（23.5±2.3）kg·m-2。B 组32 例，平均年龄（25.8±2.3）岁，平均孕周（38.7±1.1）周，平均体质指数（23.8±2.5）kg·m-2。C 组33 例，平均年龄（25.6±2.5）岁，平均孕周（38.2±0.8）周，平均体质指数（23.2±2.4）kg·m-2。三组一般资料对比均保持同质性（P＞0.05）。

1.2 方法

产妇进入产房后开放上肢静脉，给予鼻导管吸氧2 L/min，静脉滴注乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20133170）7ml·kg-1·h-1，并动态监测无创血压、HR（心率）、SPO2（血氧饱和度）。待宫口开至3cm 左右，产妇保持右侧卧位，术者采用16 号Biotek 硬膜外穿刺针取L3-4 间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3 ～4cm，回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管，经导管注入试验剂量1%利多卡因4ml，观察无蛛网膜下腔阻滞等并发症后，连接硬膜外导管与自控镇痛泵，采用负荷量+持续背景剂量+自控硬膜外镇痛（PCEA）给药形式：三组均给予0.1%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）100ml 联合舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）治疗，A 组、B 组、C 组舒芬太尼剂量分别为：0.1、0.3、0.5ug·ml-1。参数设置：负荷剂量8ml，背景输入量：6ml/h，自控镇痛每次给药4ml，间隔0.5h，待产妇宫口开全时停药，整个分娩镇痛期间将痛觉平面控制在T8 以下。若产妇SBP（收缩压）低于基础值的30%，将产妇调整至左侧卧位，输注晶液体，必要时静脉推注麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412）5mg，直至患者血压恢复正常。

1.3 观察指标

（1）采用视觉模拟评分法（VAS）对三组产妇PCEA 前（T1）、PCEA30min（T2）、宫口开全（T3）、胎儿娩出时（T4）疼痛程度进行评价。在在纸上面划一条10 cm 横线，由产妇根据主观感觉选择中间数字，数字越大说明疼痛程度越严重。（2）观察记录三组镇痛起效时间，包括感觉阻滞起效时间，达到最高平面时间。（3）对比三组新生儿1min、5min 的Apgar 评分（新生儿评分），主要从皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力、反射5项体征进行评分，总分10 分，8 ～10 分：无窒息；4 ～7 分：轻度窒息；0 ～3 分：重度窒息。（4）记录三组产妇不良反应发生情况，包括下肢麻木感、寒颤、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 疼痛程度

三组T1 时VAS 评分对比无显著差异（P＞0.05），T2、T3、T4 时，三组VAS 评分均有所降低，其中B 组、C 组VAS评分显著低于A 组，结果具有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 三组产妇分娩中VAS 评分对比（±s，分）

表1 三组产妇分娩中VAS 评分对比（±s，分）

注：与A 组相比，*P ＜0.05。

组别 T1 T2 T3 T4 A 组 7.2±1.3 4.9±1.2 4.0±1.0 3.7±1.1 B 组 7.4±1.5 2.4±1.0* 1.6±0.8* 1.3±0.7*C 组 7.0±1.1 2.2±0.9* 1.3±0.7* 1.1±0.5*0.759 66.279 98.077 103.174 0.471 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 F P

2.2 镇痛起效时间、新生儿Apgar 评分

B 组、C 组感觉阻滞起效时间、达到最高平面时间均短于A 组（P＜0.05），B 组、C 组数据对比差异不具有统计学意义（P＞0.05）。三组新生儿1min、5minApgar 评分对比不具有显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 三组镇痛起效时间、新生儿Apgar 评分对比（±s）

表2 三组镇痛起效时间、新生儿Apgar 评分对比（±s）

注：与A 组相比，*P ＜0.05。

组别 镇痛起效时间（min） 新生儿Apgar 评分（分）感觉阻滞起效时间 达到最高平面时间 1min 5min A 组 4.3±1.5 14.2±3.2 8.6±0.6 9.3±0.3 B 组 3.4±1.2* 9.5±2.3* 8.5±0.4 9.4±0.4 C 组 3.2±1.1* 9.1±2.1* 8.5±0.5 9.4±0.3 F 7.615 35.517 0.411 0.926 P ＜0.05 ＜0.05 0.664 0.400

2.3 妇不良反应发生情况

A 组31 例产妇，出现心动过速、恶心呕吐各2 例，寒颤1 例，不良反应发生率为16.1%。B 组32 例产妇，术后发生心动过速4例，肌肉僵直2 例，不良反应发生率为18.8%。C 组33 例产妇，不良反应发生率为42.4%，其中心动过速6 例，寒颤、胸闷各3例，肌肉僵直2 例。C 组不良反应发生率显著高于A 组、B 组（χ2值分别为5.295、4.275，P分别为0.021、0.039），A 组、B 组组间数据对比差异不具有统计学意义（χ2=0.075，P=0.784）。

3.讨论

分娩镇痛是指产妇生产过程中，医生采用精神疗法、物理疗法、药物疗法等来减轻产妇所遭受的疼痛，同时还可减少产妇耗氧量及能耗量，降低新生儿窒息发生风险。目前，椎管内阻滞镇痛法是临床应用最广泛且效果最佳的止痛方法，经实践证实＞95%产妇具有理想的镇痛效果，本研究所用罗哌卡因复合舒芬太尼在分娩镇痛中最为常用。罗哌卡因属新型酰胺类长效局麻药，脂溶性低且血浆清除率高，对心血管、中枢神经系统毒性较小，对子宫及胎盘血流也无明显影响，安全性理想。研究发现，低浓度罗哌卡因应用于椎管内能快速表现出感觉神经、运动神经阻滞分离，阻断产妇对疼痛的感觉，但并不影响产妇配合生产及产后子宫收缩，故产后出血发生风险较低。陈亮[5]研究认为，0.1%罗哌卡因复合阿片类镇痛药，可实现理想的镇痛效果，由于运动神经阻滞程度轻，可实现可行走式分娩镇痛。

舒芬太尼是一种高选择性阿片受体激动剂，与芬太尼相比镇痛活性、亲和力更强，椎管内给药后镇痛起效更快、持续时间长，且安全性更高。与罗哌卡因联合使用后能够起到协同镇痛，促使运动阻滞达到最轻，产妇可在无痛或轻度疼痛状态下，进行腹肌主动用力，促进整个分娩顺利完成。为了达到最理想的硬膜外阻滞效果，本研究以随机对照形式将96 例初产妇分为3 组，在给予低浓度罗哌卡因的同时，A 组、B 组、C 组分别联合舒芬太尼0.1、0.3、0.5ug·ml-1用于PCEA，结果显示：三组T1时VAS 评分对比无显著差异（P＞0.05），能够保证后续对比的客观性；T2、T3、T4 时三组VAS 评分均有所降低，提示不同剂量舒芬太尼联合低浓度罗哌卡因均可降低VAS 评分，起到镇痛效果。其中B 组、C 组VAS 评分显著低于A 组（P＜0.05，且感觉阻滞起效时间，达到最高平面时间均短于A 组（P＜0.05），说明随着舒芬太尼给药剂量增长，可缩短镇痛起效时间，增强镇痛效果，其中0.3、0.5ug·ml-1舒芬太尼镇痛效果较为相似，这与袁中草等[6]研究结果相一致。

由于椎管内麻醉常用治疗剂量的局麻药容易导致产妇产生下肢肌肉僵直或不自觉抖动，而治疗剂量阿片类药物则会产生皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应，故分娩镇痛中对母婴结局进行了观察[7]。结果发现3 组新生儿1min、5minApger 评分对比不具有显著性差异（P＞0.05），明确舒芬太尼剂量对新生儿窒息情况无明显影响。但C 组不良反应发生率显著高于A 组、B 组（P＜0.05），说明随着舒芬太尼剂量增加，产妇不良反应发生率会相应增加，但是A 组、B 组不良反应发生率对比差异不具有统计学意义（P＞0.05），说明0.3ug·ml-1舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因在保证镇痛效果的同时，不会大幅增加不良反应发生率，安全性良好。

综上所述，0.3ug·ml-1舒芬太尼联合0.1%罗哌卡因用于产妇分娩镇痛效果显著，且安全性高，可临床应用。