不同心室率控制方案在冠心病伴心力衰竭合并心房颤动患者治疗中的临床价值

董楠 张建军 刘艾红

(1.陕西省康复医院心肺康复科,陕西 西安 710065；2.志丹县人民医院心内科,陕西 延安 717500)

冠心病是老年人群常见的心血管疾病[1],对于冠心病伴心力衰竭合并心房颤动患者控制心室率至关重要[2-3],临床治疗冠心病伴心力衰竭合并心房颤动常以心室率控制方案提升冠心病心衰合并房颤预后为主。本方案采用高心室率和低心室率心室率控制方案治疗冠心病伴心力衰竭合并心房颤动,观察两种方案的临床价值及应用效果,以期为临床治疗该病提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2018年8月我院收治的冠心病伴心力衰竭合并心房颤动患者80例作为研究对象,按照就诊顺序编号随机分为方案1组和方案2组,每组40例。方案1组采用高心室率控制方案,方案2组采用低心室率控制方案,方案1组患者中男27例,女13例；年龄57～75岁,平均年龄(68.47±6.93)岁,NYHA心功能分级：NYHA Ⅱ级21例,NYHAⅢ级19例。方案2组患者中男28例,女12例；年龄55～75岁,平均年龄(68.39±6.87)岁,NYHA心功能分级：NYHA II级20例,NYHAIII级20例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入、排除标准见相关文献[4-5]。

1.2治疗方法 两组患者均予以冠心病常规治疗,采用心室率控制药物美托洛尔联合胺碘酮控制心室率。随访观察12个月。方案1组患者心室率控制在80～100 次/min：入组时心室率<80 次/mm者,采用美托洛尔缓释片提升心室率,每周测定一次心室率,根据患者的静息心室率和目标心室率合理调整美托洛尔用量,美托洛尔用量超过最高上限190 mg/d,心室率仍然不能到达80～100 次/min者,采用胺碘酮调节,用量范围在200～600 mg/d,每周检测一次心率,根据心室率情况调整用药剂量至心室率在80～100 次/min,之后每隔4周检测一次心室率并根据患者情况进行用药调整。方案2组患者心室率控制在60 次/min～ 80次/min。使用药物及其用量和心室率检测频次同方案1组。

1.3观察指标 比较两组入组时和入组12个月的心功能指标(NT-proBNP、 LVDD、LVED、LVEF),入组后1个月、入组后12个月内心绞痛发作次数及持续时间,入组时、入组后第3月、第6月、第12月的Holter监测心率。

2 结 果

2.1两组入组时和入组12个月的心功能相关指标比较 两组入组时NT-proBNP、LVDD、LVED、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05),入组12个月后,两组患者NT-proBNP、LVED均较入组时下降,且方案1组低于方案2组差异有统计学意义(P<0.05);LVDD、LVEF与入组时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者入组前后心功能相关指标比较

注：与入组时比较,*P<0.05；与方案1组比较,#P<0.05。

2.2两组入组后第3月、第6月、第12月Holter心率比较 两组患者入组时Holter平均心率比较差异无统计学意义(P>0.05),入组后第3个月、6个月、12个月,两组患者Holter均较入组时下降,且方案1组患者Holter平均心率均低于方案2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组入组时、入组后第3月、第6月、第12月Holter心率比较

注：与入组时比较,*P<0.05；与方案1组比较,#P<0.05。

2.3两组入组后1个月、入组后12个月内心绞痛发作情况比较 两组患者入组后1个月内发生心绞痛次数及持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05),入组第12个月,方案1组患者发生心绞痛次数及持续时间均低于方案2组患者差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者入组1个月、入组后12个月内心绞痛发作情况比较

注：与方案1组比较,*P<0.05。

3 讨 论

冠心病心衰合并房颤是临床高危疾病,心力衰竭和心房颤动互为危险因素,当冠心病合并心力衰竭和心房颤动时,其死亡率显著上升。心力衰竭增加了心房压,刺潋交感神经,心房间质出现纤维化,促使心房颤动发作,心房的收缩功能基本丧失,心室率加快,冠脉血流受损,致使心室无法充盈,进一步加重心力衰竭[6-7],心房颤动同时能增加发生心律失常性心肌病的风险。心室率过快是导致诸多心血管疾病的独立危险因素己为临床所公认。

临床研究显示,静息心室率每分组增加10次,发现心衰的风险则增加11%[8-9]。控制心室率在冠心病的治疗中占据重要位置。2013年的ESC《稳定性冠心病指南》中推荐,将心室率控制在60 次/min,但临床医师实际工作中发现,部分患者对较低的心室率耐受性差,尤其是在心功能较差合并心房颤动的患者中,患者的心室率较慢则其交感神经不兴奋,心肌耗氧量下降,每分钟心博出量也降低,甚至发生心力衰竭[11]。因此,合理控制心房颤动合并心功能不全患者的心室率是冠心病患者治疗时需重点关注的问题。据研究[12]显示,对于心房颤动患者来说,是否严格控制心室率在60～80次/min范围,对患者的心血管不良事件发生率和生活质量并未产生很大的影响,相反放松对心室率的控制, 在一定范围内范围降低了心房颤动患者的住院率。基于此,欧洲指南2010年将于干心房颤动患者起始心室率控制目标推荐为静息心室率<110 次/min作为Ⅱ a类适应证[13]。说明对于冠心病心力衰竭合并心房颤动患者来说,寻找适合其心室率的控制目标具有更重要的临床价值[14]。本方案采用60～80 次/min和80～100 次/min两种心室率控制方案对冠心病心衰合并房颤患者进行治疗,结果显示,高心室率控制患者治疗后的NT-proBNP、LVED较治疗前下降的幅度高于低心室率控制的患者。NT-proBNP、LVED为体现心脏功能的重要指标,NT-proBNP、LVED降低反应了心功能的提升。Holter平均心率作为心律失常的重要衡量指标,高心室率控制组患者的Holter平均心率下降幅度较低心室率患者高。进一步反应了高心室率水平控制治疗对冠心病心力衰竭合并心房颤动患者病情的改善效果更优。在心绞痛的发作次数和持续时间上,高心室率水平控制组患者也明显少于低心室率水平控制组患者。综合整个研究结果,对于冠心病心力衰竭合并心房颤动患者来说,采用药物将患者心室率控制在较高的水平,利于患者心功能的恢复,降低患者病情严重程度[15]。

综上所述,高心室率控制方案在一定程度上提升了冠心病心力衰竭合并心房颤动患者的心脏功能,缓解了心绞痛的发生,具有较高的临床价值。