高通量测序协助诊断蛲虫肺炎1例并文献复习

郭秀 李君瑶 迟昊 陶沛智 刘娜 许溟宇 张捷 董春玲

病例资料

患者男，69岁，因“呼吸困难伴咳嗽、咳痰3个月”于2019年04月29日收入院。该患者于3个月前三亚旅游期间无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，夜间可平卧，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰伴有腥臭味、量中等、易咳出，自服用“罗红霉素 2片/天”10余天后症状未见好转，先后就诊于三亚当地医院、吉林省辽源市第二医院，行肺CT(图1)考虑肺炎，给予抗感染(莫西沙星等)、平喘、化痰(具体药物剂量不详)1个月后，患者咳嗽、咳痰减轻但呼吸困难加重、周身乏力，再次复查肺CT(图2)影像学吸收不明显。为求进一步明确诊治转入我科，查体：体温：36.9℃，心率102次/min，呼吸：19次/min，血压：102/89mmHg, 神志清晰，自主体位, 未触及浅表淋巴结肿大, 呼吸音粗，双肺可闻及干啰音,左下肺可闻及湿啰音，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。实验室检查结果:白细胞7.8×109/L，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白122g/L，血小板153.0×109/L,抗凝血酶71%，白蛋白36.9g/L，球蛋白46.7 g/L，白球比值0.8,直接胆红素7.60umol/L,间接胆红素12.40 umol/L，肌酸激酶45U/L,血同型半胱氨酸20 umol/L,高敏C-反应蛋白8.87mg/L，血沉58.0mm，甲状腺过氧化物酶抗体64.90 U/mL,空腹血糖、心肌标志物、B型钠尿肽、乙型肝炎病毒表面抗原、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎病毒抗体、真菌D-葡聚糖检测、降钙素原检测、真菌涂片检查、尿常规、大便潜血常规均为阴性。入院血气分析：PH 7.43，PO274mmHg，PCO238mmHg,吸入氧流量2L/min。给予持续低流量吸氧。入我科结合患者临床资料，初步考虑为双侧肺炎。给予哌拉西林舒巴坦、依替米星抗感染并检痰培养及药敏。呼吸道嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒以及副流感病毒IgM检测均阴性。隐球菌、GM实验、结核斑点实验、抗酸染色未见异常。2019年5月4日，一般细菌/真菌培养提示白假丝酵母菌，联合氟康唑口服。2019年5月5日，一般细菌涂片检查+浓缩集菌抗酸菌检测+真菌涂片检查：偶见革兰氏阴性杆菌?找到真菌?大量革兰氏阳性球菌，调整治疗方案为美罗培南抗感染、伏立康唑片抗真菌治疗。2019年5月7日查胸部CT(图3)：两肺间质性炎症，合并左肺下叶感染。再次追问个人史拾荒史、南方久居史。2019年5月9日行支气管镜检查(图4)：于左肺下叶灌洗查脱落细胞、抗酸杆菌、培养+药敏、NGS,并于右肺中叶灌洗查脱落细胞，2019年5月12日高通量测序病原体微生物检测报告(肺泡灌洗液，A19050859APN123)：示明串珠菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、蛲虫。诊断为肺寄生虫感染(蛲虫)，同时行肠道寄生虫检查示：蛲虫、蛔虫。给予患者口服甲苯咪唑驱虫治疗方案后遂出院。1月余后复查CT影像学明显吸收(图5)。

图1 左下肺大片阴影，考虑肺炎

图2 抗感染治疗一个月后，患者左下肺阴影未见明显吸收且出现呼吸困难加重

图3 左肺下叶片状阴影依然未见明显吸收

讨 论

蛲虫是最常见的人体寄生虫之一，小肠末端、盲肠和结肠是其主要寄生部位，唯一的终宿主是人，唯一的传染源是患者和带虫者，排出的虫卵具有传染性，儿童最易感染[1-3]，此病例报道为一老年男性感染蛲虫致蛲虫肺炎，临床较少见。蛲虫虫体呈乳白色细小线头样，显微镜下虫卵长椭圆形，卵壳光滑，内含一胚胎，雌虫较雄虫大，尾端长直尖;雄虫尾端向腹面卷曲[4-5]。人体间接接触、空气吸入、经肛门逆行等方式都可以传播蛲虫感染[5]。蛲虫感染人体后给宿主带来不同程度化学性和机械性损伤：1)蛲虫雌虫成虫于肛门周围，产卵时刺激会阴及肛门，使患者因瘙痒挠破皮肤引发细菌感染等一系列反应。2)虫体于肠内寄生，刺激神经末梢及肠壁，导致胃肠神经功能紊乱、消化系统紊乱，雌虫进入肠黏膜深层造成出血、溃疡等，消耗或摄取宿主的营养，抑制营养吸收。3)蛲虫雌虫进入肠外器官、组织，如鼻腔、子宫、阴道等异位寄生，产生局部炎症，导致肉芽肿形成[6-7]。该患者左肺下叶灌洗液及肠道寄生虫检查均提示蛲虫感染，考虑与蛲虫雌虫异位寄生致病有关。此外因产卵主要发生在夜间，影响寄主休息，可引起严重的精神困扰，很有可能给患者带来明显的社会心理压力。蛲虫病在临床上的特征为不易根治、反复发作等，但因为成虫存活时间很短，若无自身感染，发病后及时全面治疗，蛲虫感染比较容易治愈[8-9]，但若未得到及时治疗，可引发如皮下结节、坐骨直肠窝脓肿、输卵管炎、尿道炎、前列腺炎等并发症[7]。在临床工作中遇到肛门湿疹，尿路感染，遗尿症，外阴炎病症时也要考虑到蛲虫感染的可能性[10]。传统蛲虫检查方法，比如蛲虫诊断的金标准透明胶纸肛拭法，检查过程所需时间较长、较易漏诊[5]，高通量测序技术即二代测序技术，通过分析临床样本中所有DNA 或 RNA，组成病原体的序列数据库，二代测序技术检测前，病原体不需要培养分群，通过同源序列比对筛查直接测序，从而最终鉴定出致病病原体。这种检测方法耗时少、覆盖范围广、准确率高，完善了现有分子诊断技术，为不明原因感染病原体的检测提供了新方法[11-13]。相比传统检测方法，高通量测序技术强大的微生物检测能力可以更早期提供诊断，从而早期优化治疗方案，挽救患者病情，在一定程度上改善疾病预后给临床工作带来极大价值[14-17]。但高通量测序临床应用存在以下问题：1)相比传统检测方法，高通量测序价格较高。2)临床样本采集送检过程非无菌状态，对于条件致病菌，难以确定是疾病致病菌还是健康携带菌。3)二代测序技术确认的可能病原体是否直接导致目前疾病难以确定[18]。

图4 左肺下叶基底段灌洗后B8可见脓性分泌物流出，右肺中叶B4b支管腔外压性狭窄，局部波动，EBUS-GS探及血管回声，EBUS-GS超声于左肺下叶基底未探及异常回声

图5 1月余后复查胸部CT示左下肺影像学明显吸收

本例患者因“呼吸困难伴咳嗽、咳痰3个月”就诊，体检可闻及肺部湿性啰音，综合相关检查，曾诊断为"肺炎"，给予多种抗生素后病情无好转，且血、痰培养、抗酸染色、霉菌涂片及抗原抗体反应检验未能查明病因时，高通量测序病原体微生物检测报告示明串珠菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、蛲虫，同时行肠道寄生虫检查示：蛲虫、蛔虫，且无其他原因所致的肺部损害，遂最终诊断为蛲虫肺炎，立即停用其他抗生素，改用口服甲苯咪唑驱虫治疗，1个月后患者来院复查病情明显好转，影像学吸收明显。

综上所述，蛲虫肺炎诊断明确后使用甲苯咪唑治疗有效，但由于临床症状及体征无特异性，漏诊、误诊率高。当传统方法不能查明病因且初始治疗效果不佳时，高通量测序可快速检测出蛲虫等特殊病原体(包括未知的病毒、细菌和真菌)，可在不明原因肺炎的快速精准诊断中起到重要辅助作用，从而早期进行针对性治疗，改善预后，具有广泛的临床应用前景。但其诊断成本高，临床上应在合适的时机选用高通量测序协助诊断，提高综合诊疗水平。