晚期非小细胞肺癌患者营养状况及其影响因素调查

邢影 董量 付浩宇 张凤珍 王志武 杨俊泉

在我国，肺癌的发病率和死亡率高居第一[1]，在临床中属于常见的一种恶性肿瘤。因早期无明显症状，就诊时多为中晚期，以多学科综合治疗为主。根据以往的临床案例分析[2-4]，很多肿瘤患者会存在不同程度的营养不良，占比超过50%，对治疗造成影响，有必要加以重视。有数据显示约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良[5]。患者在饥饿和营养不良情况下行抗肿瘤治疗，治疗相关不良反应发生率高，患者耐受力差，治疗延迟甚至中断治疗。数据显示晚期非小细胞肺癌化疗患者的预后与营养状态有关[6-7]。为此，本研究通过调查初次确诊的晚期非小细胞肺癌患者的营养状况，了解营养不良的发生情况，分析其影响因素，为临床营养支持治疗提供依据。

资料与方法

一、研究对象

2015年7月～2016年8月，选取就诊于我院的晚期非小细胞患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断后确诊为晚期非小细胞肺癌；(2)纳入患者年龄18～85岁；(3)患者无精神疾病，语言无障碍，可正常医患交流；(5)对此次研究知情，签订同意书。排除标准：(1)患有其他脏器疾病；(2)已纳入其他研究；(3)正在进行抗肿瘤治疗的患者。

二、方法

采用横断面调查研究的方法，对符合纳入标准的患者，详细解释本次研究的目的与意义，征得患者知情同意后签署知情同意书，向受访者讲解问卷填写要求，确保患者能充分理解，并可在此基础上对相关问题进行独立回答。以一般情况调查表和患者主观整体评估量表评估，评估统一展开。调查结束后，将问卷当场收回。在患者入院后48小时内完成。

三、内容

1 一般资料：社会人口学特征资料如性别、年龄、受教育程度、工作、薪资、医保类型等。临床资料如既往患病史、KPS评分，病理类型、临床分期等。

2 营养状况调查：采用患者主观整体评估(PG-SGA)，其专门为肿瘤患者制作，科学评估患者营养状况的量表[8]，其灵敏度和特异度分别为98%、82%，具有较高的参考价值，克朗巴赫系数α为0.64[9]。根据PG-SGA 操作标准[10]，具体内容包括体重、饮食摄入情况、症状、活动能力和体力状况、疾病状况、应激状态、查体等7个方面，前4个方面由患者自己评估，记为A评分,后3个方面由医务人员评估，分别记为B,C和D评分，PG-SGA总得分=A评分+B评分+C评分+D评分，得分越高表明营养状况越差。

四、统计分析

Epidata3.1软件录入数据，SPSS17.0软件分析、计算，计量资料用标准差、均数描述，采用t检验，计数资料用n、%描述，以卡方检验进行单因素分析；非条件logistic回归进行多因素分析。

结 果

一、调查对象的基本特征

此次研究共计纳入的270例非小细胞肺癌患者，男性191例(70.7%)，女性79例(29.3%)，年龄 37～83岁，平均年龄60.49±8.29岁；其中初中及以下水平的患者202例(74.8%)；月收入水平在3000元及以上的患者112例(41.5%)；职工医保患者113例(41.9%)。在所有患者中，179例(66.3%)既往身体健康；137例(50.7%)患者有远处转移，临床分期为Ⅳ期，病理分型主要为腺癌，共计140例(51.9%)。

二、调查对象的营养状况

本研究共调查了270例非小细胞肺癌患者，有172例患者出现了不同程度的营养不良，营养不良发生率占63.7%,其中重度营养不良的患者占20.4%(见表1)。

表1 非小细胞肺癌患者的营养状况分析(n=270)

三、单因素分析

单因素分析发现不同年龄组、临床分期、KPS评分和BMI的患者之间营养状况存在差异(P<0.05),其余因素对非小细胞肺癌患者的营养状况无影响，(P>0.05)(见表2)。

表2 影响非小细胞肺癌患者营养状况的单因素分析

★为t值

四、多因素分析

采取logistic回归分析，将营养不良作为因变量，将单因素分析结果作为自变量(见表3)。

表3 变量赋值表

多因素分析发现临床分期、体质指数和KPS评分是非小细胞肺癌患者营养状况的主要影响因素，临床分期晚、体质指数低、KPS评分低的非小细胞肺癌患者发生营养不良风险增加(见表4)。

表4 影响非小细胞肺癌患者营养状况的多因素分析

讨 论

一、晚期非小细胞肺癌患者的营养现况

在人体中一旦营养素不平衡，会出现营养不良的现象；可能为能量不足、过剩或者蛋白质和其他重要营养素的缺失，从而导致组织机体形态异常或功能不全[11]。肿瘤患者在不同疾病阶段可能出现不同程度的营养不良，对治疗及康复造成影响。本研究针对首次就诊的非小细胞肺癌患者进行调查，结果显示在270例非小细胞肺癌患者中有63.7%的患者存在营养不良，与国内刘金英[12]等应用PG-SGA对549例首诊恶性肿瘤患者进行营养状况评价，得到发生营养不良者占62.5%的结果相似。肺癌患者发生营养不良涉及因素很多，主要有肿瘤细胞能量代谢异常，机体的免疫反应与炎性反应增加，肺癌患者常伴有厌食、纳差，放化疗所致消化道不良反应使营养摄入进一步减少、消化吸收功能障碍等几个方面，此外心理因素如焦虑、抑郁等也与营养不良的发生有关。昌伟等[13]研究发现术前营养状况是影响非小细胞肺癌患者行切除术后总生存期和无复发生存期的重要预后因素。在此次研究中发现，多数的肺癌患者确诊时已处在营养不良状态，因此在实施抗肿瘤治疗前，可先行对患者予以营养状况评估，以确定患者是否已存在营养不良症状，尽早给予营养干预。

二、影响晚期非小细胞肺癌患者营养状况的因素

本研究数据显示尽管≥65岁年龄组和<65岁年龄组之间的非小细胞肺癌患者营养状况存在差异，但进一步多因素分析发现，年龄与营养状况之间的关系较小，从本文研究数据来看，二者间无差异，P>0.05；由此可以确定，年龄因素并不能引起非小细胞肺癌患者营养状况进一步恶化。结合此次研究数据分析显示临床分期为Ⅳ期的非小细胞肺癌患者发生营养不良的概率是Ⅲ期的2.428倍。表明分期越晚，发生营养不良的风险越大，对总体预后的不良影响越大。究其原因可能为非小细胞肺癌患者分期晚，肿瘤负荷相对重，远处多发转移，肿瘤细胞物质能量代谢异常，以有氧糖酵解(Warburg效应)和谷氨酰胺分解代谢活跃[14]为特点，这会直接导致人体内的能量及蛋白质消耗骤增，造成营养大量流失，引起营养不良；另外肿瘤晚期患者内分泌紊乱，肿瘤细胞释放各种炎症因子，致使患者出现味觉改变，长此以往易形成厌食、纳差，会间接地加重营养不良的风险，最终因营养素摄入不足而使病情不断恶化。Deans等[15]指出：临床分期越晚，体重下降程度越大，与临床分期早的肿瘤患者相比，晚期患者体重下降率是其6.8倍。据Ravasco等[16]报道，处于临床分期为Ⅲ、Ⅳ期的肿瘤患者，其体质量丢失的程度明显高于Ⅰ、Ⅱ期，该结论与本研究观点相似。通常肿瘤引起的营养不良多以体重下降的形式表现，而体质指数是客观评价人体营养状况最常用的指标，由身高、体重方程计算而得。本研究中营养状况良好的患者体质指数显著高于营养不良者，进一步多因素分析显示，体质指数是影响非小细胞肺癌患者营养状况的因素之一。体质指数越低，表明患者体重丢失程度越高，发生营养不良的风险越高。它是肿瘤患者内源性氮丢失的主要场所。肿瘤患者谷氨酰胺分解代谢增加，蛋白质消耗，合成减少，主要表现为骨骼肌含量的丢失，肌肉萎缩，体重下降，体质指数随之下降。本研究中，营养状况良好和不良的患者KPS评分存在差异，且多因素分析发现KPS评分有上升，出现营养不良的情况随之降低。具体分析：PG-SGA评分和生活质量、活动能力间一定关系。体力活动良好的患者相对于卧床患者有更高的生活质量，营养需求更容易被满足，营养状况相对更好。

本研究提供了晚期非小细胞肺癌患者营养状况影响因素的基础数据，发现营养不良状况在首次确诊的晚期非小细胞肺癌患者中普遍存在，营养不良发生率为63.7%。另外，本研究认为临床分期、体质指数、KPS评分是非小细胞肺癌患者营养状况的主要影响因素。临床分期晚、体质指数低和KPS评分低的非小细胞肺癌患者发生营养不良的风险增高。在临床工作中开展抗肿瘤治疗前应对患者的营养状况给予足够重视，按照相关指南提出的“一经明确诊断，即应进行营养状态评估”[17]共识，尽早行营养评估，及时干预。