住院肺癌患者抑郁状况危险因素及其对生活质量的影响

刘桂香 蒋文娟 申小平

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一[1]，肺癌患者的总体预后较差[2-3]，由此可导致患者悲伤、抑郁、绝望，甚至是自杀。共病抑郁症是癌症患者的一个重要关注点，大量研究显示，抑郁情绪与癌症死亡率升高、治疗意愿下降和自杀行为显著相关[4-5]。国外的研究显示，肺癌患者抑郁症状发生率高达33%～44%[6-7]。但在我国，恶性肿瘤患者相关抑郁情绪的关注却十分不足，国内的一项纳入了460例住院肿瘤患者的研究显示，12.6%的患者符合《精神障碍诊断与统计手册》第四版中严重抑郁症的诊断标准，但只有6.9%和1.7%的严重抑郁症患者被肿瘤科医师分别确认和转诊至精神科医生[8]。这表明对于肺癌相关抑郁的关注和处理尚有极大的进步空间。因此本研究采用前瞻性调查问卷形式探索肺癌住院患者抑郁状况的发生情况，并进一步分期其与患者健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQOL)的关系[9-10]。

资料与方法

一、一般资料

本研究为横断面调查性研究，共纳入了2016年6月至2018年6月期间就诊于本院的120例肺癌患者。纳入标准为：1)病理确诊的肺癌；2)无认知障碍，可顺利完成量表；3)同意参加本研究。本研究经伦理委员会批准。

二、研究流程

本研究采用患者自行完成调查问卷形式，所有患者均独立、匿名完成问卷。研究的主要研究结果为抑郁状态，采用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)的抑郁子量表进行评估。HADS-D由七个项目组成。每一项根据患者近一周内状况以0～3分测量抑郁症状，总分从0分到21分。其中以HADS-D评分≥9分表明患者存在临床显著的抑郁症状[11]。研究的次要研究结果为HRQOL，采用世界卫生组织生活质量量表简表(World Health Organization QOL Scale Brief Version，WHOQOL-BREF)进行评估。该量表共有26个项目，包括四个领域：生理健康、心理健康、社会关系和环境因素。每个项目的评分范围为5分，从1分(非常不满意/非常差)到5分(非常满意/非常好)。每一个区域都是正向的，分数越高表明生活质量越好[12]。除此之外，本研究还需收集患者一般临床信息，包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况和自我评价的经济状况(低、中、高)、肺癌分期、病理类型、疼痛强度、自诊断癌症以来的时间、ECOG评分和治疗方案等。

三、 统计学分析

数据分析所用软件为SPSS 18.0(IBM Corporation)。连续性变量组间差异采用独立样本t检验。二分类变量组间差异采用Pearson’s卡方检验或Fisher’s精确概率法检验。采用多变量回归分析评估抑郁状况与临床信息之间相关性，采用客观危险度(objective risk，OR)和95%置信区间(CI)用于量化临床因素与抑郁之间的相关性。本研究以双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、入组肺癌患者基本信息

本研究共计纳入120例肺癌患者，其中男性68人，女性52人，平均年龄为64.8(42～88)岁，平均受教育年限为8.0年，27例患者为小细胞肺癌。所有患者中，共52例(43.3%)有抑郁症状。(见表1)所示，两组患者在性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、治疗方案之间无显著统计学差异。伴有抑郁状态患者中，低收入(P=0.014)、中重度疼痛(P<0.001)、远处转移(P=0.029)、差ECOG评分(P=0.001)、小细胞癌(P=0.005)的比例显著高于无抑郁症状患者。伴有抑郁状态患者肺癌确诊时间显著长于无抑郁症状患者(P=0.003)。

表1 入组肺癌患者基线状态基本信息

二、抑郁与WHOQOL关系分析

我们分别分析了WHOQOL-BREF评分中生理健康、心理健康、社会关系和环境因素与抑郁状况的相关性，如表1所示，抑郁患者在以上四个方面评分均显著低于无抑郁患者(生理健康:F=29.074,P<0.001；心理健康：F=76.869,P<0.001；社会关系：F=21.465,P<0.001；环境因素：F=27.685,P<0.001))。

三、多因素回归分析结果

我们通过多因素logistic回归方法分析了抑郁症状与两组之间有差异的个因素，结果(如表2)所示，中重度疼痛(OR：4.43，95%CI=1.81～10.85)、伴有远处转移(OR：3.63，95%CI=1.20～10.98)、更长的肺癌确诊(OR：1.04，95%CI=1.01～1.07)、更差的ECOG-PS评分(OR：3.41，95%CI=1.24～9.35)和小细胞肺癌(OR：4.52，95%CI=1.65～12.35)可增加患者抑郁的风险。

表2 多因素回归分析结果

讨 论

本研究通过横断面研究探索了肺癌住院患者抑郁症状的流行病学现状及其对患者生活质量的影响。我们的研究显示，高达43.3%的肺癌住院患者可出现显著的抑郁症状，同时收入偏低、疼痛程度高、分期晚、体力状况差、肿瘤恶性程度高等因素也与抑郁状况显著相关，并且出现抑郁症状的肺癌患者WHOQOL-BREF评分显著降低。

对于躯体疾病相关抑郁的评估中，HADS-D量表是最常用的评估方法之一，与英国的一项同样采用HADS-D量表的研究相比[13]，我们的研究表明国内肺癌患者抑郁的发生率高于该项研究(43.3%vs33%)，我们的研究结果与2008年湘雅二院开展的一项多中心调查性研究结果相近(39.3%)[14]。这表明我国肺癌住院患者抑郁的发生率可能在40%左右甚至更高，抑郁是肺癌住院患者的常见合并状况之一。但与既往的研究不同的是[15- 16]，我们的研究显示，抑郁与患者年龄、性别等基本人口统计学因素之间无显著相关性。我们推测，这可能与本研究所纳入患者为综合性医院住院肺癌患者，其中包括新诊断肺癌患者，有研究显示，诊断初期患者抑郁状况可达到第一个峰值[17]。

多项研究显示，多种疾病导致的疼痛与患者抑郁之间存在着相关性[18-19]。我们的研究表明，在肺癌住院患者中，需药物控制的中重度疼痛更易出现在抑郁症状的患者中，多因素回归分析也表明疼痛与抑郁相关性极高(OR=4.43)。这提示疼痛症状可以部分预测肺癌患者抑郁的发生，而控制疼痛对于改善患者抑郁状况可有一定帮助。此外我们的研究也证实了肺癌严重程度与抑郁之间存在一定关系(小细胞癌、晚期)，这提示对于这类患者更应关注其情绪变化和处理。

身体机能受损同样是肺癌患者抑郁的危险因素[20]。我们的研究也表明，抑郁患者ECOG-PS评分显著升高。由于抑郁症对身体健康、心理健康、社会功能，甚至对一个人生活的所有领域都有许多负面影响[21]，因此抑郁症与身体、心理、社会和环境的生活质量差有着显著的联系，这与我们研究中WHOQOL-BREF评分在抑郁和非抑郁肺癌患者中的分布一致，这可能与抑郁症相关不良情绪和消极观念相关[22]。

综上所述，本项横断面研究显示抑郁是肺癌住院患者中的常见合并状况之一，合并抑郁的肺癌患者健康相关生活质量显著下降。中重度疼痛、伴有远处转移、更长肺癌确诊时间、更差的ECOG-PS和小细胞癌是肺癌住院患者抑郁发生的危险因素。