某医院内感染中鲍曼不动杆菌的临床分布特点及易感性分析*

王振玲，赖晓全，徐 敏，熊 薇，魏诗晴

华中科技大学同济医学院附属同济医院医院感染管理科，湖北武汉 430030

鲍曼不动杆菌是革兰阴性菌中的条件致病菌，此种细菌在医院环境中广泛存在，常污染医疗器械和生活物品。据报道，鲍曼不动杆菌在某些物品上能存活数月之久，是造成医院内感染最常见的致病菌之一。鲍曼不动杆菌耐药形势严峻，其耐药机制主要涉及β-内酰胺酶的产生、外膜孔蛋白的丢失及青霉素结合蛋白(PBPs)的改变，其中，β-内酰胺酶的产生被认为是鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类药物耐药的主要原因。本研究通过对鲍曼不动杆菌的医院内感染分布、易感因素及其耐药性进行数据分析，结合临床抗菌药物使用情况，以期对控制医院内感染及指导临床医生用药提供帮助。现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1标本来源 2017年1月至2018年12月本院住院患者的医院内感染病例送检的各类微生物标本。

1.2方法 采取回顾性调查方法，由医院内感染管理科专职人员利用医院内感染管理信息系统调阅和采集相关资料。病例诊断参照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[1]进行判断，结合临床医生报告的医院内感染病例综合汇总。采用Bruker 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF质谱仪)和法国生物梅里埃公司生产的VITEK2 Compact全自动微生物分析仪和普通生化鉴定方法进行菌种鉴定，血培养用BACT/ALERT3D和BD FX全自动血培养仪进行培养，采用K-B纸片扩散法进行药物敏感试验，按美国临床实验室标准化协会标准(CLSI)进行细菌药敏结果判断。

2 结 果

2.1菌株检出情况 研究期间，本院医院内感染病例送检标本中检出病原菌897株，其中2017年387株，2018年510株，前5位医院内感染病原菌依次为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，其中鲍曼不动杆菌共检出113株，见表1。

表1 2017-2018年医院内感染病例检出菌株前5位病原菌

2.2鲍曼不动杆菌的科室分布 鲍曼不动杆菌检出来源科室由高到低依次为重症医学科、神经外科、创伤外科、呼吸内科、中医科，见表2。

2.3鲍曼不动杆菌的检出部位分布及标本分布 鲍曼不动杆菌标本来源主要是痰液标本，占所有目标菌阳性标本的76.11%，其次为血液和分泌物标本。见表3。

2.4感染因素分析 排除重复送检、患者资料不全的病例，共98例鲍曼不动杆菌医院内感染患者被纳入易感因素分析。同期按照2∶1的比例选择在本院诊治的非鲍曼不动杆菌医院内感染患者196例作为对照组。单因素分析显示，感染前住院时间、长期深静脉置管、留置导尿管、机械通气、手术及使用特殊级别抗菌药物等因素与鲍曼不动杆菌院内感染显著相关(P<0.05)，见表4。将单因素分析中得到显著性结果的6个变量进行多因素logistic回归分析，结果显示感染前较长住院时间、机械通气及使用特殊级别抗菌药物是导致鲍曼不动杆菌医院内感染的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表2 2017-2018年医院内感染鲍曼不动杆菌科室分布

表3 2017-2018年医院内感染鲍曼不动杆菌部位分布

表4 鲍曼不动杆菌医院内感染的单因素分析

2.5耐药性分析 鲍曼不动杆菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、碳青霉烯类及单环β-内酰胺类抗菌药物的耐药性普遍高于四环素类抗菌药物，如哌拉西林、头孢他啶、环丙沙星、氨曲南等耐药性均高于94%，而对米诺环素和替加环素的耐药性则低于50%。2018年与2017年比较，大部分抗菌药物耐药性增强，包括碳青霉烯类及头孢类；少数耐药性下降，如磺胺类和氨基糖苷类，其中氨基糖苷类抗菌药物(阿米卡星、妥布霉素和庆大霉素)耐药性显著降低，差异有统计学意义(χ2=11.13,P<0.001)。见表6。

表5 鲍曼不动杆菌医院内感染的多因素分析

表6 2017-2018年医院内感染病例检出鲍曼不动杆菌耐药情况[n(%)]

3 讨 论

鲍曼不动杆菌为非发酵糖革兰阴性菌，是医院内感染中分离最多的细菌之一，主要引起下呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系统感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等，临床治疗困难[2-4]。本研究结果显示，2017-2018年该院医院内感染病例中鲍曼不动杆菌检出有逐步增多的趋势，检出菌株70%以上来源于痰液标本，与感染发生部位主要位于下呼吸道的结果相吻合，也表明下呼吸道感染仍是医院内感染控制工作的难点与重点。检出科室来源以重症医学科为主，占所有科室来源半数以上。重症医学科患者病情较重，使用大量广谱抗菌药物及免疫抑制剂，且涉及较多侵入性操作，患者免疫力低下，感染风险增高，因此需重点关注重症医学科的医院内感染防控。

本研究结果显示，感染前住院时间、长期深静脉置管、留置导尿管、机械通气、手术及使用特殊级抗菌药物等因素与鲍曼不动杆菌院内感染显著相关(P<0.05)。非条件logistic回归分析，结果显示感染前较长住院时间、机械通气及使用特殊级别抗菌药物是导致鲍曼不动杆菌医院内感染的独立危险因素(P<0.05)。长期住院患者常病情较重或伴随其他并发症，面临更高的医院内感染风险。鲍曼不动杆菌在医院内各种物品表面极易存活，存活时间可达半年[5]。另有研究表明，住院时间越长，感染概率越大，越利于鲍曼不动杆菌的优势生长[6]。患者住院期间大量接触各类诊疗操作可导致医院内感染的发生，若医疗器械清洁消毒不到位，包括呼吸机管路的清洁与消毒，医护人员放置管路、管路通道维护等操作不规范，则可能发生鲍曼不动杆菌定植，甚至感染。此外，抗菌药物不合理使用，特殊级别抗菌药物不规范使用导致耐药菌大量产生，医院内传播导致了耐药菌的广泛流行[7]。

鲍曼不动杆菌耐药情况严重[8]。有研究显示，医院内感染患者分离的鲍曼不动杆菌对半数以上抗菌药物耐药率达到90%以上，形势严峻[9-10]。值得注意的是，随着氨基糖苷类抗菌药物使用率下降，医院内感染病例检出的鲍曼不动杆菌对此类药物的耐药率也显著降低。据报道，菌株的高水平耐药性表型并非遗传稳定，传代菌株经过空白传代消除选择压力后，对抗菌药物的耐药性基本上能恢复到出发菌株水平，抗菌药物的轮换或间歇使用有助于消除细菌对抗菌药物的耐药性[11-12]。因此，抗菌药物的规范合理应用能降低细菌已有的耐药性，使用抗菌药物需结合药敏试验结果、细菌耐药监测数据等，慎重选择敏感的抗菌药物，以降低细菌耐药水平。

综上所述，本院鲍曼不动杆菌检出率和耐药率均较高，且有继续蔓延的趋势，建议继续对鲍曼不动杆菌实施动态监测，了解其分布特点、耐药情况和易感因素，对其采取有针对性的、有效的防控措施。