PIVKA-Ⅱ联合AFP、AFP-L3诊断原发性肝癌的Meta分析

刘荣静，冯 培，习 浩

1.广州医科大学附属第二医院检验科，广东广州 510620；2.广州医科大学金域检验学院，广东广州 511483

原发性肝癌(PLC)包括肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌及二者同时组成的混合型肝癌，其中HCC最常见，占90%以上，通常所称的肝癌一般是指HCC。HCC是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，由于其早期表现无特异性，而大多数患者被诊断为HCC时已为晚期，错失治疗的最佳时机，故早期诊断是HCC治疗的关键。目前，临床上常用的肝癌筛查标志物中甲胎蛋白(AFP)的灵敏度和特异度不高，一直受到人们的质疑；甲胎蛋白异质体(AFP-L3)具有更高的特异性；此外，异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)被认为在肝癌的诊断和鉴别诊断中具有重要的临床价值[1-4]。因为单一血清标志物的局限性，多数学者会主张采取PIVKA-Ⅱ联合AFP、AFP-L3检测的方式诊断早期肝癌[5-18]。鉴于这些研究多为单中心、小样本量数据，且检测结果存在较大的差异，本文对这些报道进行了一次系统性评价和Meta分析。

1 资料与方法

1.1文献检索范围及检索词 计算机检索截止日期为2019年1月。语言设定为中英文。检索中文数据库中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，以及英文数据库PubMed、Embase、Medicine、Europe PMC、Web of Science、Cochrane Library。中文检索词:甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体L3、异常凝血酶原或去γ-羧基凝血酶原、原发性肝癌、Meta分析、联合诊断。英文检索词：AFP or alpha fetal protein、AFP-L3 or lensculinaris agglutinin-reactive α-fetoprotein or alpha fetal protein-L3、PIVKA-Ⅱor DCP or γ-carboxy-prothrombin or protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ、HCC or hepatocellular carcinoma、PHC or primary hepatocellular carcinoma、liver tumor。

1.2文献纳入标准 (1)研究对象为经病理或影像学确诊的PLC；(2)文献为前瞻性或回顾性研究的随机对照试验；(3)文献为国内、外公开发表的关于AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ单独及三者联合检测诊断PLC的诊断性研究；(4)文献中能直接或计算得出完整的四格表。

1.3文献排除标准 (1)病例组未经“金标准”确诊；(2)非临床对照试验结果，如动物试验；(3)无法提供原始数据的信件、会议稿、综述、评论；(4)无试验组、对照组的结果；(5)非定量检测；(6)每组病例小于20例的研究；(7)重复性实验、老旧或重复发表文献。

1.4数据提取 文献筛选与数据提取由2名研究者单独按照制订的纳入和排除标准对检索文献进行筛选,如遇分歧，则通过讨论决定[3]。

1.5文献质量评价 使用诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS-2[5]对纳入的文献进行质量评价，由2名研究者单独按照评价表进行评分，如结果产生分歧，则通过讨论决定以确保纳入文献的质量。

1.6数据分析 使用软件Revman5.3及Meta-Disc1.4对纳入文献的数据进行分析。先用Revman5.3对文献进行质量评价，再用Meta-Disc1.4对数据进行异质性分析，其中包括阈值效应及非阈值效应。主要评价指标包括灵敏度对数与1-特异度对数的Spearman相关系数、Q统计量检验中的P值和I2值。若P<0.5或I2>50%，则说明各研究间存在异质性，通过随机效应模型对数据进行合并效应量；无异质性的数据可转换为固定效应模型进行合并效应量。应用Revman5.3对异质性的数据进行亚组分析及性分析。计算灵敏度、特异度、阳性似然比(PLR)、阴性似然比(NLR)、诊断比值比(DOR)，并绘制综合受试者工作特征曲线(sROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1检索文献结果 初次检索共有153篇文献，通过纳入、排除标准，层层排除，共有13篇文献被纳入，共1 821例病例，2 566例对照。纳入研究的基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本信息(n)

注：*表示AFP-L3的临界值为5%，#表示AFP-L3的临界值为10%；TP、FP、FN、TN分别表示真阳性、假阳性、假阴性、真阳性；-表示此项无数据。

2.2文献的质量评价 在软件Revman5.1中使用诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS-2对纳入的文献进行质量评估，具体结果见图1。

图1 纳入的所有研究中偏倚与适应性评估

2.3异质性分析 (1)阈值效应。因为不同的临界值(cut-off)可导致诊断试验的灵敏度、特异度不同,继而产生阈值效应，所以首先检测诊断试验是否存在阈值效应，结果见表2。提示研究中AFP单项、AFP-L3单项、PIVKA-Ⅱ单项及AFP、AFP-L3联合PIVKA-Ⅱ检测均不存在阈值效应。(2)非阈值效应。因为研究人群、“金标准”试验、病情严重程度的不同引起的异质性称为非阈值效应。使用Meta-Disc1.4通过Q统计量检验和I2值统计量进行非阈值效应引起的异质性检验，分析可得，AFP单项、AFP-L3单项、PIVKA-Ⅱ单项及AFP、AFP-L3联合PIVKA-Ⅱ检测，Q统计量检验的P<0.05，I2>50%，由此可认为纳入的研究间有异质性。经过阈值效应及非阈值效应检验后，可知数据具有异质性，需采用随机效应模式进行效应量的合并，通过亚组分析对异质性的来源进行探讨，并采用敏感性分析检测数据是否稳定。

2.4合并效应量 采用随机效应模式对纳入的文献的各效应量进行合并，AFP单项、AFP-L3单项、PIVKA-Ⅱ单项及AFP、AFP-L3联合PIVKA-Ⅱ检测诊断PLC的AUC分别为0.796 7、0.845 7、0.796 7、0.879 0，其他合并效应量统计表见表3。分析可知，联合检测AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ明显提高了对PLC诊断的灵敏度及DOR。

表3 合并效应量统计表(95%CI)

2.5亚组分析与敏感性分析 亚组分析：将14组数据分为亚洲组和非亚洲组，合并联合检测的效应量，结果显示，二者的Q统计量检验的P<0.05，I2>50%，可知二者异质性均未消失，说明地区分布是一个造成异质性很大的因素。敏感性分析：对研究进行敏感性分析，剔除质量较低的中文文献后差异仍有统计学意义(P<0.01),结果与剔除前较一致(灵敏度为0.77，95%CI：0.75～0.79)；剔除权重最大的研究后，结果与剔除前的结果也较为一致(灵敏度为0.81，95%CI：0.79～0.83)，说明本研究结果稳定性较好。

3 讨 论

世界卫生组织GLOBOCAN 2012的数据显示，肝癌发病率位居第5位，病死率位居第2位，年新发病例约782 000例，病死近746 000例。对肝癌高危人群的监测筛查和早期诊断是可采取有效干预措施以实现患者长期无复发生存的关键。在肝癌高危人群监测筛查和早期诊断方面，AFP作为传统生物学标记物，在过去的20年中被广泛应用于临床实践。然而近年来，AFP在肝癌监测筛查和早期诊断中的作用在研究和临床应用领域的争议日益激烈。有研究表明，AFP缺乏足够的灵敏度和特异度以进行有效的监测，AFP-L3在肝癌与良性肝病的诊断中，尤其对低浓度肝癌和良性肝病的鉴别诊断中具有重要的临床价值。PIVKA-Ⅱ是诊断HCC良好的血清肿瘤标志物，诊断HCC时的灵敏度和特异度均高于AFP；联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP可提高HCC诊断的灵敏度，避免临床漏诊HCC[19]。因此，三者联合检测进行辅助诊断有助于早期发现PLC。

本次研究显示，联合检测AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ诊断PLC灵敏度最高，高于三者单独检测的灵敏度，由此可以看出，联合检测有助于PLC的早期发现，减少对PLC的漏诊。sROC曲线是一种评价诊断试验的方法，其AUC越大，说明其诊断准确性越好。本研究中，AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ联合检测AUC为0.879 0，高于三者单独检测，说明其诊断准确性好。同时发现，AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ联合检测的特异度为0.79，比单独检测低，说明联合检测的真阴性率稍低，还需要CT、磁共振等影像学及病理学技术的支持才能诊断为PLC。

本次研究纳入的文献中，9篇来自亚洲地区，4篇来自非亚洲地区(美国、意大利和德国)，在对研究进行亚组分析时，得出的结论是尚无足够的证据表明地区的差异是造成异质性的来源。收集文献信息时，无法从全部文献中收集到研究对象的性别比例、年龄及病因，导致无法进行分组，这对异质性来源的研究也是很大的障碍。

本次研究存在一定的局限性，是引起非阈值效应的因素。首先，纳入研究的文献量少，多为中英文文献；其次，病例组的病因(是病毒引起还是酒精引起)、疾病分级不明，对照组没有一致的标准(一些是良性肝病，一些为健康人对照)；再次，在病例的排除上，因血液中PIVKA-Ⅱ水平会受口服抗凝剂如华法林等的影响，需将此类患者排除，但13篇文献中只有VOLK等[16]的研究提及。影响因素还有检测手段，检测时间与诊断时间的间隔长短，三者检测是否同一标本同一时间等，以及前瞻性和回顾性研究随机对照试验数据的差异。