3种入路手术治疗胸椎结核的疗效

肖 伟,陈敬忠

胸椎结核发病率约占全身骨关节结核的50%[1]，因胸椎结核位置高，发生病变影响椎体数目多，常伴有胸椎后凸畸形、结核性脓肿、胸脊髓受压，致残率较高[2]。单纯前路手术治疗，病灶清除、植骨辅以抗结核药物，不能有效防治胸椎结核手术后后凸畸形进展；而只采取后路手术治疗，前方病灶不易彻底清除，病灶复发概率大，产生并发症更为严重[3-4]。笔者对2016年7月～2017年11月我科手术治疗的84例胸椎结核患者(病灶≤2个节段)资料进行回顾性分析，探讨前路手术、后路手术以及前后路联合手术治疗胸椎结核的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经CT、MRI检查诊断为胸椎结核；② 病灶≤2个节段；③ 具有明确的手术指针；④ 能配合手术治疗，依从性良好。排除标准：① 诊断为颈椎结核；② 经手术治疗又复发的胸椎结核；③ 合并其他部位严重活动性结核疾病。本研究纳入84例患者，根据不同手术入路分为A组(前路手术)、B组(后路手术)和C组(前后路联合手术)，各28例。① A组：女13例，男15例，年龄23～49(34.9±6.3)岁；Frankel分级：B级7例，C级14例，D级7例。② B组：女11例，男17例，年龄25～51(36.5±7.4)岁；Frankel分级：B级6例，C级13例，D级9例。③ C组：女13例，男15例，年龄23～48(33.5±5.4)岁；Frankel分级：B级5例，C级13例，D级10例。3组患者均为胸椎结核伴脓肿形成，症状为胸腰背部疼痛伴双下肢麻木、乏力。3组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备对3组患者进行红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血常规、肝肾功能、心电图以及胸片等常规性检查，并行胸椎X线、CT三维重建以及MRI检查，明确患者骨质破坏程度、脓肿部位以及后凸畸形等情况。术前对所有患者实施2周以上的抗结核药物治疗，当患者ESR下降到40 mm/1 h以下且体温接近正常时实施手术。

1.3 手术方法全身麻醉。① A组：患者侧卧位。采用侧前方入路，从严重病变侧进入后行肋骨横突切除术，彻底暴露病灶，清除结核死骨、脓肿以及肉芽、坏死椎间盘组织。根据缺损区大小，植入合适的自体或异体管状骨(内有混合抗结核药物的自体骨颗粒)。C臂机透视下固定钉棒系统，置引流管。② B组：患者俯卧位。C臂机透视下标记病变节段，采用后正中入路，以棘突为中心，将两侧椎旁肌剥离至椎板，彻底暴露关节突，清除结核死骨、脓肿以及肉芽、坏死椎间盘组织，双氧水仔细冲洗手术区域。C臂机透视下固定钉棒系统，置引流管。③ C组：患者俯卧位。采用后正中入路，以伤椎为中心，将两侧椎旁肌剥离至伤椎以及上下胸椎棘突，彻底暴露椎板。分别于病灶上、下1～2个椎体两侧椎弓根上置入螺钉。C臂机透视下固定钉棒系统。再使患者呈侧卧状态，采用侧前方入路，从严重病变侧进入后行肋骨横突切除术，彻底暴露病灶，清除结核死骨、脓肿以及肉芽、坏死椎间盘组织。术后在缺损区放置抗结核药物，置引流管。

1.4 术后处理① 观察3组患者的生命体征，注意补充足够的营养，维持电解质平衡。② 24 h引流液<50 ml时拔除引流管。③ 3组患者均进行16～24周抗结核药物治疗，期间定时复查，根据其不同复查结果决定是否停药。

1.5 观察指标① 手术时间，术中出血量。② 术前、术后3个月及末次随访时ESR、CRP和病变椎体Cobb角。③ 术后并发症。

2 结果

84例患者均随访1年。

2.1 3组手术时间、术中出血量比较见表1。手术时间、术中出血量C组明显短(少)于A组和B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者手术时间、术中出血量比较

2.2 3组手术前后ESR和CRP比较见表2。术后3个月及末次随访时，3组ESR、CRP水平均明显低于术前(P<0.05)，且C组明显低于A组和B组(P<0.05)。

2.3 3组手术前后病变椎体Cobb角比较见表3。术后3个月及末次随访时，3组Cobb角均明显低于术前(P<0.05)，且C组明显低于A组和B组(P<0.05)。

2.4 3组术后并发症比较3组患者术后均发生并发症，经非手术治疗均痊愈。A组：胸腔积液2例，窦道形成1例，单侧腰大肌脓肿1例，总发生率为14.28%(4/28)；B组：胸腔积液1例，窦道形成2例，单侧腰大肌脓肿1例，总发生率为14.28%(4/28)；C组:胸腔积液1例，窦道形成1例，单侧腰大肌脓肿1例，总发生率为10.71%(3/28)；3组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者手术前后ESR和CRP比较

与术前比较：*P<0.05；与C组比较：△P<0.05

表3 3组患者手术前后病变椎体Cobb角比较

与术前比较：*P<0.05；与C组比较：△P<0.05

2.5 3组典型病例见图1～3。

图1 患者，男，26岁，T9～10结核，行前路手术治疗 A.术前MRI,显示椎体破坏伴周围脓肿；B.术前CT,显示骨质破坏伴周围软组织肿胀；C.术后1周X线片，显示植骨及内固定良好；D.术后1年CT，显示骨融合，节段高度维持良好 图2 患者，男，38岁，T10～11结核，行后路手术治疗 A.术前MRI，显示椎体破坏伴脓肿；B.术前CT，显示骨质破坏伴周围软组织肿胀；C.术后1周X线片，显示植骨及内固定良好；D.术后1年CT，显示骨融合良好，节段高度维持良好 图3 患者，男，48岁，T11～12结核，行前后路联合手术治疗 A.术前MRI，显示椎体破坏伴脓肿；B.术前CT，显示骨质破坏伴软组织肿胀；C.术后1周X线片，显示植骨及内固定良好；D.术后1周CT，显示植骨充分，内固定良好；E.术后1年CT，显示骨融合良好

3 讨论

目前，治疗胸椎结核的主要方法为抗结核化疗结合外科手术。以往多采用前路手术治疗胸椎结核，对患者进行病灶清除、植骨融合，但在治疗胸椎结核上，前路手术难以维持后凸矫形效果，且病灶彻底清除后缺损区植骨的两端在长时间压迫下极易产生下沉等问题[5-6]。

后路手术对椎体破坏程度低、后凸畸形较轻患者的治疗效果满意，不仅有效改善患者的神经功能，且有效矫正患者后凸畸形[7-8]；但对于结核病灶的清除是否完整、内固定系统的支撑是否稳定、复发情况仍存在较大疑问[9-10]。相对于前路、后路手术治疗，前后路联合手术治疗在清除病灶、减压、植骨的同时，能够有效构建并保持内部系统稳定，减少融合范围，避免出现因前路手术带来的过多破坏而导致的亚健康状态，减少患者病情复发，且有利于恢复椎体高度[11-13]；同时较后路手术的固定效果更显著，避免后凸畸形的加重，不仅能够有效维持椎骨稳定性，且使植骨融合率得到极大提高，加快术后恢复时间，后凸畸形恢复效果明显，同时也避免了长时间前路植骨矫正带来的固定松动、断裂、矫正丢失等情况[14-15]。

本研究显示，与前路手术、后路手术比较，前后路联合手术治疗胸椎结核患者，手术时间更短，术中出血量更少；术后3个月及末次随访时ESR、CRP水平、Cobb角3组均明显低于术前，前后路联合手术患者均明显低于前路手术、后路手术患者，提示前后路联合手术治疗胸椎结核效果显著。

综上所述，3种入路手术治疗胸椎结核均取得良好疗效，相较于前路、后路手术治疗，前后路联合手术治疗的临床效果更为满意。