基于Delphi 法的护士处方权内容的研究

王声韵 姜文彬 陈凯 陈琼琼 魏丽丽

护士处方权是指护理人员在临床工作中被授予开具药物和相关检查的权力[1]，随着护理学科的发展，护士拥有处方权已经成为现实，目前全世界已经有40 个国家和地区的护士被授予了一定范围的处方权，并且呈现上升趋势[2]。研究表明，授予护士一定的处方权，既能缓解医疗资源紧张的问题，满足患者的健康需求[3]；又能够提升护士的职业价值，降低离职率[4]。虽然安徽省已经在一些慢性病领域派高年资护士下沉社区开展了关于护士处方权的试点[5]，山西医科大学也就急诊、糖尿病等领域以及一些特定临床情况下的护士处方权内容发表了专家共识[6]，但是我国目前对于护士处方权的内容没有统一的规定，处方形式也存在争议。本研究旨在讨论护士处方权的内容和处方形式，运用Delphi 法于2019 年6 月—2019 年10 月对多名专家进行了函询，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 成立课题研究小组

本课题组由5 人组成，其中护理管理专家1 人，护理教育专家1 人，临床护理专家2 人，研究生1 人，主要负责函询专家的遴选、函询问卷的编制和函询结果的统计分析。

1.2 函询专家的选择

Delphi 专家函询法要求专家的选择要具有广泛性、代表性和权威性，兼顾相关专业领域和地域分布[7]。本研究专家的入选条件分别是：医疗及护理专家：（1）本科及以上学历；（2）副高及以上职称；（3）从事临床工作10 年以上，管理工作5 年以上；（4）对本研究有一定积极性，自愿参与本研究；医政管理专家：（1）本科及以上学历；（2）在省市级以上卫生行政部门工作5 年以上；（3）有3 年以上医院工作经历；（4）对本研究有一定积极性，自愿参与本研究。

1.3 专家函询问卷的编制

本研究专家函询问卷的编制，是在研究国内外相关文献的基础上，参考半结构式访谈的结果，结合我国护理工作的实际情况，经过预函询之后最终形成第1 轮问卷。问卷内容包括：（1）致专家信，简单向专家介绍本研究的研究背景，阐明函询的目的以及问卷的填写要求。（2）问卷的正文，包括常见护理干预、常用药物、常见检查、常用医疗器械四个大的处方内容和处方形式。（3）专家的基本情况，包括年龄、学历、工作年限、职称以及联系方式等。对第1 轮函询结果进行汇总和分析后，增减了部分条目，最终形成了第2 轮专家函询问卷。

1.4 统计学方法

采用Excel 数据库和SPSS 20.0 软件对专家基本情况及函询结果进行统计分析。

2 结果

2.1 问卷的发放和回收情况

按照中国的行政区划，向华北、华东、东北、中南、西南、西北六个行政区域共计18 个省市的45 名专家进行函询，其中护理专家25 人，医疗专家10 人，医政管理专家10 人。第一轮共发放问卷45 份，回收41 份，回收率为91.1%，有效率为100.0%；第二轮发放问卷41 份，回收39 份，回收率为95.1%，有效率为100.0%，两轮函询的回复率均超过90.0%。回收率越高表明专家积极性越高，一般回收率达到70.0%便认为专家积极性非常好[8]。

2.2 专家基本情况

为保证研究的科学性和可靠性，本研究从护理、医疗、医政管理3 个领域中选择函询专家，最终的39 名专家包括护理专家21 人，医疗专家10 人，医政管理专家8 人。基本情况：年龄：（46.90±6.83）岁；工作年限：（25.10±8.93）年；学历：本科11 人，硕士21 人，博士7 人；职称：中级2 人，副高级14 人，正高级23 人；其中具有导师资格的有32 人，占82.1%。

2.3 函询结果的可靠性

通常专家权威系数＞0.70 即认为函询结果可靠，预测精度也会随专家权威系数的增高而增高[9]，本次函询的专家权威系数为0.858，说明本函询的结果比较可靠。

2.4 专家函询结果

2.4.1 第一轮专家函询结果 许多研究者认为专家的一致性意见可以用百分比来表示，专家组对某一问题的认同率至少要达到51%，少于51%的则予以删除[10]。因此汇总第1 轮专家意见后，按照51%认同率为标准，药物处方做出如下修改：（1）抗微生物药物中删除了抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药；（2）抗寄生虫病药物中删除了抗疟药、抗阿米巴病及抗滴虫病药、抗利士曼原虫病药、抗血吸虫病药；（3）麻醉药中删除了全身麻醉药和麻醉辅助药；（4）治疗精神障碍药物中删除了抗精神疾病药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗躁狂药；（5）消化系统用药中删除了治疗炎性肠病药；（6）激素及影响内分泌药物中删除了下丘脑垂体激素及其类似物、肾上腺皮质激素类药、抗甲状旁腺药；（7）删除了免疫系统用药、抗肿瘤药、妇产科用药和儿科用药，共删除27个药物种类。同时，根据专家意见，在护理干预处方中增加胃肠减压、引流管护理、生命体征测量、心电监护、营养指导、运动指导6 个条目，把封管修改为静脉留置针封管和PICC 封管2 个条目；在医疗器械处方中增加了鼻饲相关用具、吸痰管、电极片、外科换药包4 个条目，并将伤口敷料的名称修改为医用敷料。

2.4.2 第二轮专家函询结果 处方内容以专家认同率≥80%作为标准筛选，处方形式用众数原则进行筛选，若选择人数的比例≥1.5 说明倾向于人数多的选择，否则说明两种处方形式相近[11]。根据以上标准：（1）护理干预处方中删除了静脉输血这一条目；（2）药物处方中删除了所有的抗微生物药物，抗痛风药物，神经系统用药，心血管系统用药中的抗心绞痛药物、抗心律失常药物、抗心力衰竭药物、抗休克药物，消化系统用药中的肝病辅助治疗药、利胆药，血液系统用药中的抗血小板药、促凝血药、抗凝药及溶栓剂、血容量扩充剂，激素及影响内分泌药物中的雄激素及同化激素、雌激素、孕激素及抗孕激素、钙代谢调节药及抗骨质疏松药，所有的解毒药、生物制品、耳鼻喉科用药，眼科用药中的青光眼用药。最终得出的护士处方权内容和形式见表1 和表2。

3 讨论

3.1 专家函询问卷

专家函询问卷是在半结构式访谈和文献回顾的基础上编制的，根据访谈时医疗和护理专家提出的护士可以开具的处方内容，初步拟定了护理干预处方、药物处方、检查处方、医疗器械处方4个方面的内容，其中药物处方旨在确定可以由护士开具的药物类别，具体的药物种类将在后续研究中分专科界定。经过研究小组多次讨论，药物处方内容按照《国家基本药物目录（2018 版）》[12]的药物分类拟定。不同国家对护士处方形式有不同规定，通过查阅文献发现，独立处方和补充处方两种处方形式目前在各国应用最为广泛[13]，独立处方是指护士自主诊断并开具处方；而补充处方是指医护合作，在医生对患者进行初步评估和诊断之后，护士按照与医生共同签字同意的诊疗计划开具处方[14]。结合预函询专家意见，最终在函询问卷的处方形式中只呈现了独立处方和补充处方两种形式。

表1 非药物处方内容和形式

表2 药物处方内容和形式

3.2 非药物处方权

专家认为大部分护理干预处方可以由护士独立开具，而雾化吸入和胃肠减压处方两种处方形式差异不大，但是涉及到药物注射、采血、洗胃等处方，专家认为应该采取补充处方形式，注射会涉及到各种药物处方，不单单只是一个简单的护理操作的问题，所以专家认为这些干预需要在医生的诊疗计划内执行。同时，专家认为输血是具有一定风险的治疗方式，输血指征、输血类型的判断都需要经过临床医生的诊断，因此，在第二轮专家函询中删除了输血这一条目。对于血生化、血培养等实验室检查处方以及影像学检查处方，专家认为开独立处方和补充处方的差异不大，具体的处方形式要结合不同的专科特点进一步研究确定。对于医疗器械处方，专家的意见比较统一，认为护士可以独立开具医疗器械相关处方。

3.3 药物处方权

授予护士药物处方权的争议比较大，在前期的访谈中，就有部分专家认为，护士不可以具有药物处方权，但是仍有许多专家对授予护士部分药物处方权呈积极态度，并且研究表明，在护理门诊以及一些临床特定情况中，护士拥有部分药物处方权更有利于护理工作的开展以及患者的及时治疗[15]。经过两轮函询，最终保留了35 个药物类别，其中微生态制剂和计划生育用药可以由护士独立开具，祛痰药、助消化药等8 类药物开独立处方和补充处方的差异不大，剩余25 类药物，专家建议采用补充处方形式。授予护士处方权的目的是为了跟医生形成一种互补的关系，而不是要取代医生的工作[16]，因此专家对于药物处方的选择还是比较谨慎的。另外，开具药物处方对护士来说也面临巨大的挑战，对于护士自身条件的要求非常高，还需要经过相关专业的培训，处方护士的资质和培训还需要进一步研究确定。

3.4 研究局限性及进一步研究方向

本研究只是笼统的确定了可以由护士开具的药物类别，并没有区分不同的专科领域，也没有具体到每一种药物。在未来的研究中，我们将分专科讨论具体的药物处方内容。

4 小结

本研究初步确定了护士可以开具的处方内容和处方形式，函询专家来自全国18 个省市，涵盖医疗、护理、医政管理3 个领域，专家积极性好、权威程度高，具有良好的地域代表性和专家代表性，但是研究仍存在许多不足之处，未来我们将对护士处方权的内容和形式进行进一步的探讨，以期能为护士处方权相关政策的制定提供参考。