右美托咪定联合氯胺酮对冠心病非心脏手术患者围手术期心肌保护作用的影响

靳彦涛 徐莉莉 张岚 杨征 王英 许艳荣 宁庚

从全球来看，冠心病(coronary heart disease)仍然是导致发病率和死亡率的主要原因[1],中国作为世界上最大的发展中国家，由于经济增长、生活方式的改变和人口的老龄化等原因，冠心病出现了前所未有的增长，从而合并冠心病的患者手术量也出现了较高的攀升，全身麻醉手术过程中所引起的创伤会造成血流动力学的改变，并进一步增加心血管并发症的风险[2]。有文献报道，超过40%的具有心血管事件高危因素的患者，在接受非心脏手术后48 h内会发生心肌缺血损伤[3]。因此，器官保护，尤其是心肌的保护是围术期工作的重心。冠心病患者接受非心脏手术的过程中，通过改进麻醉方案可以有效减轻心肌缺血损伤的程度、预防急性心肌梗死的发生[4]。右美托咪定(DEZ)和氯胺酮(KET)是临床上常用的麻醉药物，两者具有协同作用[5,6]。这项研究的目的是评估DEX联合KET使用对围手术期患者心肌功能的保护作用，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2018年10月唐山市工人医院收治的合并冠心病拟行腔镜下腹部手术的40例患者，随机分为DK组(输注DEX和KET，20例)和D组(输注DEX，20例)，每组20例。2组患者性别比、年龄、体重指数(BMI)和冠心病病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别性别(例)男女年龄(岁,x±s)BMI(kg/m2,x±s)冠心病病程(年,x±s)DK组11964.7±2.823.5±2.97.6±1.5D组 12865.2±2.423.2±3.27.9±1.3χ2(t)值0.6060.3110.676P值0.5440.7580.503

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，符合WHO冠心病标准[7]，经冠状动脉相关检测证实其至少一支血管狭窄达到50%以上；②直肠癌并拟行腔镜下腹部手术；③手术时间2～4 h；④患者知情同意，符合伦理委员会要求。

1.2.2 排除标准:①严重的肝、肾、心、脑等重要脏器疾病、严重的感染性、免疫缺陷性、凝血功能、血液系统等疾病者；②对本研究药物过敏者；③术前血糖、血压控制不良者。

1.3 麻醉方法 术前12 h禁食、4 h禁饮。入手术室后常规监测一般生命体征，连接监护仪器，面罩吸氧，保暖，建立上肢静脉通路。DK组联合静脉泵注DEX和 KET，剂量分别为0.5 μg/kg、0.5 mg/kg，D组以相同方式泵注0.5 μg/kg DEX。2组行常规麻醉诱导、气管插管术、麻醉机机械通气以及维持35～40 mm Hg的呼气末二氧化碳分压水平。术中维持麻醉深度。2组患者均在手术结束前20 min停止给药。

1.4 检查指标 于麻醉前(T0)、术毕(T1)、术后24 h(T2)时抽取患者动脉血3 ml，离心分离血清，取上清放入-70℃冰箱，采用双抗体夹心-酶联免疫分析法(ELISA)定量测定并比较2组患者的心肌损伤标志物含量，包括CK-MB、cTnI；记录2组各不良反应出现情况。

2 结果

2.1 2组患者手术前、后心肌损伤状况比较 2组患者麻醉前(T0)心肌损伤标志物含量(CK-MB、cTnI)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者组内比较，术毕(T1)、术后24 h(T2)的CK-MB、cTnI均高于术前(T0)，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着时间，T2时的CK-MB、cTnI低于T1时，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，术后D组CK-MB、cTnI在T1和T2时均高于DK组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别CK-MB(U/ml)T0T1T2cTnI(ng/ml)T0T1T2DK组19.68±3.2031.54±3.88*#25.33±3.47*#0.36±0.071.41±0.25*#1.38±0.19*#D组 20.06±2.9838.74±4.12*32.85±3.52*0.38±0.06*1.69±0.30*1.60±0.22*t值0.3895.6906.8040.9703.2073.385P值0.6980.0000.0000.3380.0030.002

注:与术前比较,*P<0.05；与D组比较,#P<0.05

2.2 2患者不良反应发生情况比较 2组患者术中、术后48 内心血管事件发生中，DK组的患者总不良反应发生率为25.0%显著少于D组的60.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较 n=20,例(%)

3 讨论

冠心病患者非心脏手术操作会在一定程度上损伤到患者的心肌功能，从而使围手术期间患者心肌缺血事件的发生风险极大提升，对患者术后康复效果造成不可忽视的影响[8]。据相关统计分析，在患者的围手术期间30%的并发症和50%的死亡的发生，与其急剧加重的心肌缺血性损伤所诱发的急性心肌梗死密切相关[9]。近年来关于围手术期患者心肌保护的相关研究依然主要集中在药物的使用方面，尤其是围手术期间麻醉药物的使用。

DEX是一种高度选择性和有效的α2-肾上腺素受体激动剂，作用于脑干轨迹蓝斑中的α2-肾上腺素受体，具有与自然睡眠相似的良好镇静/抗焦虑作用，中枢呼吸抑制性较低，生物利用度高达82%[10]，有研究显示，DEX具有一定的内脏器官的保护作用[11]；然而，DEX单独使用时则有一些缺点，首先，DEX的镇静作用是浓度依赖性的，当其血浆浓度在0.2～0.3 ng/ml 时，则会引起镇静作用，当血浆浓度>1.9 ng/ml时，患者则会处于深度镇静状态，难以唤醒，之前的研究发现，手术麻醉过程中心率的下降也与其剂量增加有关[10,12]。因此，增加DEX的剂量可能会伴有心率降低、心动过缓、心脏传导阻滞和严重的低血压。其次，DEX诱发的睡眠与自然睡眠相似，因此，即使使用大剂量的DEX，患者也很容易因受到外部刺激而被唤醒，从而导致镇静失败[13，14]。因此，将DEX与另一种药物联合使用以弥补其弊端，而不是简单地增加DEX的剂量，对患者来说可能更为有效和安全。KET是一种具有镇静和肛门镇痛作用的苯环利定衍生物。研究表明，KET使交感活性增加，导致高血压、心动过速和高心排血量，因此常用于血容量不足或血流动力学异常的患者，其可以预防DEX相关的心动过缓，并且镇静作用更稳定有效[15]。

本研究中，CK-MB 是心肌细胞内特异性表达的催化酶,参与能量代谢的调控；cTnI分子量较小,心肌细胞损伤后更易释放入血，能有效反映患者的疗效及预后[16,17]。本研究结果显示，2组患者上述指标在术毕和术后24 h时均高于麻醉前，且随着时间，术后24 h时的上述指标低于术毕时(P<0.05)，2组间比较，DK组术后心肌损伤标志物明显低于D组；DK组患者心肌损伤的改善较D组更有优势，且随着时间的发展，患者的心肌功能逐渐得到恢复。对术中、术后48 h内心血管事件发生情况的改善方面，DK组患者优于D组(P<0.05)，DK组患者总的不良反应发生率低于D组(P<0.05)。说明DEX联合KET可减轻冠心病非心脏手术患者围术期的心肌损害，分析其原因可能为DEX联合KET使用可以对抗DEX导致的心动过缓和严重的低血压等不良反应，减少药物对心肌的损伤，这提升了手术期间和手术后的安全性。

综上所述，DEX和KET是儿童和成人常用的两种镇静剂，我们将这两种药物联合应用于行腹部手术的患者，并取得了比单独使用DEX更好的效果，对心肌具有保护作用；特别是这些患者往往合并有冠心病等重要器官功能障碍，使患者难以镇静，同时增加了与镇静相关的风险，该方法似乎尤其具有可接受的安全性；这种结合可以满足手术麻醉需要，值得临床推广。