武威汉代医简“治诸癃方”治疗石淋临床疗效及与中医体质的关系

李晨龙 赵 佥 马砚涛 杨碧霞 沈润辉

泌尿系结石疾病是全世界公共卫生的一项重大负担，严重威胁人类健康。在美国，尿石症的发生率为8%～15%，导致美国国家卫生保健系统每年为此花费约40亿美元[1]。随着肥胖和代谢综合征的增加，泌尿系结石的患病率也在增加[2，3]。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，已成为全球三大结石高发地区之一[4，5]。

我国泌尿系统结石分布存在着明显的南高北低型地域差异，北方地区又呈簇状分布，甘肃省陇南市就是典型高发区之一，大量泌尿系结石患者的反复治疗、住院，对医疗成本、病床使用等造成了一定的过度耗费，为改善这一状况，发掘《武威汉代医简》中所著“治诸癃方”并展开相应临床研究，现将初期临床研究进行分析，为进一步深入研究或推动临床使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究通过医院伦理委员会审批，选取甘肃省西和县中医医院2019年7月—2020年1月收治的泌尿系上尿路结石患者116例，使用住院号按随机数字表法分为试验组和对照组。对照组46例，男性36例，女性10例；平均年龄(43.1±5.1)岁。试验组70例，男性51例，女性19例；平均年龄(38.3±5.3)岁。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准①参照《尿石症诊断治疗指南》《尿石症中西医结合诊疗规范(试行)》诊断标准；②符合石淋(尿石症)中医临床路径(2018年版)的可入径患者；③签署知情同书。

1.3 排除标准①结石梗阻无法体外冲击波碎石者；②伴中、重度肾积水者；③合并其他部位中、重度感染者，如肺部；④心、肝、肾功能不能体外碎石者；⑤合并下尿路结石，且下尿路结石影响治疗效果者；⑥合并精神疾患者；⑦受试期间患者依从性差，不能按要求服药治疗者；⑧患者自愿脱离研究者；⑨甲状腺、甲状旁腺功能异常患者。

1.4 方法

1.4.1 中医体质分析采用2018版《中医体质量表》，让患者在入院当天或入院次日自行认真填写，依据具体得分对体质进行判定，当出现复合型体质时，选取分值最高的体质型。

1.4.2 舌苔采集对所有患者入院当天或次日，明确其在3 h以上未进食或含服食物、药物的舌苔进行拍照，依据《中医诊断学》，结合中医体质量表进行中医辨证分型。

1.4.3 治疗方法对照组依据《石淋(尿石症)中医诊疗方案(2018年版)》中西医治疗方案，予以补液、利尿、解痉止痛、体外冲击波碎石、抗感染等对症支持治疗。试验组在对照组基础上入院当日或次日开始给予口服颗粒剂(药品为广东一方制药有限公司提供)“治诸癃方”(白术、生姜、瞿麦各30 g，菟丝子、滑石各35 g，肉桂3 g)，温水化服，每天2次。连续治疗5 d。

1.4.4 观察指标①患者治疗前后尿常规中尿PH值、尿电导率的变化，检验仪器为中国爱威(AVE-763C)尿液有形成分分析仪；②患者自入院以来1个月内使用体外碎石治疗频次；③患者自入院以来1个月内门(急)诊复诊情况；④记录患者治疗过程中出现的不良反应。

2 结果

2.1 患者中医体质分布情况收集《中医体质量表》及舌苔照片，对纳入试验的患者进行体质归类及分析。分析表明，本研究纳入的患者并未符合《石淋(尿石症)中医诊疗方案(2018年版)》的中医证型，依据《中医体质量表》计算得出痰湿质(55.17%)占比超过半数，其次以气虚质(17.24%)、阳虚质(18.97%)为主，而常规认为石淋的湿热型较少。结合舌苔等，上述3类患者的整体辨证分型应属寒湿证，兼脾气虚、肾阳虚或脾肾阳虚。见表1、图1。

表1 116例石淋患者体质分布情况 (例，%)

图1 石淋患者各体质舌苔照片

2.2 2组患者治疗前后尿常规pH值、尿电导率的变化及比较2组患者治疗前后尿pH值、尿电导率均有改善，但对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，试验组尿pH值显著提高、尿电导率显著下降(P<0.05)，与对照组相比，试验组有效改善了患者尿pH值及尿电导率(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者1个月内体外碎石频次及复诊次数比较与对照组比较，试验组显著降低了体外碎石及出院后门(急)诊复诊次数(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗中不良事件的发生情况最终纳入研究的患者均未发生显著不良事件，试验组发生1例口服颗粒剂后过敏患者，过敏症状为脸颊、双上肢皮肤潮红、瘙痒，双上肢伴见少量红色丘疹，予以静滴维生素C后好转。

表2 2组患者治疗5 d前后尿pH值、尿电导率比较 (例，

表3 2组患者自入院日起1个月内体外碎石次数及门(急)诊复诊次数比较 (例，

3 讨论

针对泌尿系结石的治疗，临床现有的体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔镜下肾输尿管切开取石术(Laparoscopic nephrectomy with renal ureter)[6，7]等做到了创伤小、康复快，但术后的复发预防及早期小结石的治疗仍无计可施。

而关于泌尿系结石的成因虽已有基因相关性研究，但仍是迷雾重重。有研究表明，幽门螺杆菌的感染和尿路结石之间可能存在正相关性[8]；亦有人认为代谢相关性疾病才是结石形成的关键[9，10]；但目前更多观点仍认为饮食结构是泌尿系结石形成的主要因素[11，12]。

饮食结构的差异造就了不同体质的人群，中医治疗疾病便是以调节病理(体质)偏性为核心。泌尿系结石与中医石淋基本吻合，然而其治疗侧重点千年来多有变化，最早《黄帝内经》认为“淋癃”的病因以湿邪、热邪为主，病位主要涉及到肾、膀胱与足厥阴肝经，未立方药[13]。《伤寒论》倡“忌汗”之说[14]，但数首治淋方剂后世鲜有应用。隋代《诸病源候论》以“肾虚膀胱热”立论，成为后世论石淋的主要理论[15，16]。至宋代，《中藏经》提出房事过度、虚热煎熬成石淋的观点[17]，《仁斋直指方论》首倡淋证“忌补”之说[16]，成为后世清热利湿通淋之圭臬，绵延至今，形成教科书中石淋以“湿热下注”为主症的现状。随着医学信息化，现代汪陈英等[18]对大量相关文献的研究表明湿热质、痰湿质、阳虚质、阴虚质者患泌尿系结石的机会较大，治疗上不能一味以清热利湿通淋为法，应依据具体体征辨证论治。

本研究结合舌象、《中医体质量表》调查了西和县泌尿系结石患者的体质及大致中医证型，发现该地痰湿质人群是发病主体，其次为阳虚质和气虚质，其他体质人群明显偏少，据不完全调查，这可能与当地人群饮食习惯有关，当地人好喝大叶毛青茶煮制的罐罐茶，主食为面、土豆，不喜进食蔬菜及肉类，喜食腌制食品，食盐较重。从中医理论分析，茶性寒凉易伤阳气，面性粘滞易助湿邪，不喜时蔬易致肝气不调，咸味过重易伤肾气，容易形成痰湿。结合舌象分析认为：本地石淋患者以寒湿为主证，兼脾气虚、肾阳虚、脾肾阳虚等证。

《武威汉代医简》是迄今所发现的汉代比较丰富而完整的医药著作的原始文物，其第九、第十简牍记载：“治诸癃：石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔，此五癃皆同乐(通“药”)治之，术(白术)、姜(生姜)、瞿麦各六分，兔丝实(菟丝子)、滑石各七分，桂(肉桂)半分，凡六物皆治合，以方寸匕酒饮，日六七，病立愈，石即出。”这可能是最早详细记述“石淋(癃)”并配有方剂的著述。其组方原则与后世“肾虚膀胱热”高度一致。依据文献考证，汉代无苍术，但凡用术都是白术；桂：依据治则应为肉桂；姜：结合同时代的《伤寒论》，生姜可能性更大，但不排除干姜的可能。全方药性平和，重在祛湿，以生姜、滑石开宣肺气，利水之上源，菟丝子温补肾精，少佐肉桂以壮肾气，增强了瞿麦、滑石的利水作用，姜、桂之辛散又能疏肝，白术又能利腰脐间血而止痛[19，20]。整体而言，该方组方精当，可适用于大部分淋证。

本研究通过对治疗前后患者的尿pH值、尿电导率分析，发现痰湿体质的石淋患者尿液偏酸、尿电导率偏高，服用“治诸癃方”5 d后，可能因体内水湿的改善而提高了患者尿pH值、降低了尿电导率，起到了改善症状、延缓复发的作用。同时，该方的利水作用可能提高了患者小便次数，加速了经体外碎石后小结石的排出，减少了体外碎石次数。

总之，“治诸癃方”在辅助治疗或预防泌尿系结石方面存在一定优势，尤其适用于痰湿体质、阳虚体质患者，其方药机理有待进一步研究，同时，对于原方中是使用生姜还是干姜仍需深入探讨，在服用方法上，简牍写明用酒冲服，且需要少量多次，其服用方法是否能提升药效或临床作用亦需要探讨。