超声鉴别诊断涎腺肿瘤良恶性的特征分析

韩明丽 史秋生 陈红燕 杜联芳 王栋华

涎腺肿瘤少见，其恶性肿瘤更少，临床常无特殊临床症状，仅30%的恶性肿瘤可出现恶性特征，仅根据临床表现术前难以鉴别其良恶性［1］。有研究［2］反映细针穿刺细胞学检查因取材抽样误差，其可靠性也存在一定问题，目前临床一般不主张术前组织学活检［3］。高频超声具有经济方便、分辨率高、无创无辐射的优势，可作为诊断涎腺疾病首选的检查方法。本研究回顾性分析我院经病理确诊的121 例涎腺肿瘤患者的超声资料，旨在探讨鉴别诊断良恶性的最佳超声特征。

资料与方法

一、临床资料

选取2010 年10 月至2019 年6 月我院口腔科经术后组织病理确诊的121例涎腺肿瘤患者，男71例，女53例，年龄20～88岁，中位年龄51 岁。19 例患者为多发病灶，其中Warthin 瘤14 例（9 例单侧和3 例双侧），余混合瘤3 例、基底细胞腺瘤1 例、淋巴瘤1 例均为单侧多发病。多发病灶患者，双侧各选取最大一枚病灶纳入研究，故共计124 个病灶；其中良性111 个，包括混合瘤 59 个，Warthin 瘤 40 个，基底细胞腺瘤 7 个，肌上皮瘤和脉管瘤各2个，神经鞘瘤1个；恶性13个，黏液表皮样癌3个，基底细胞腺癌3 个，混合瘤恶变、导管癌、淋巴瘤各2 个，腺泡细胞癌1个。排除标准:①超声显示为纯囊性病灶；②病理诊断为炎性病灶；③病理诊断为淋巴结的病灶；④同一患者手术后复发的病灶；⑤超声显示腺体呈弥漫性改变的病灶。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用东芝Aplio 500、Aplio XG 790A，百胜MyLab 90、MyLab 60，迈瑞 DC-8 pro，GE Voluson 730、西门子 Acuson S 3000 或 Sono Scape S 50 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～18 MHz。患者取平卧位或侧卧位，颈部下方垫枕头，充分暴露头颈部。检查一侧时头略偏向对侧，双侧轮流对照扫查。涂抹耦合剂后探头轻轻接触皮肤，沿涎腺区多切面多角度做连续动态扫查，获取病灶形态、边界、大小、纵横比、回声均匀性、是否有囊性变或钙化灶、后方回声，以及血流情况。血流情况参考Martinoli分级标准［4］，将血流丰富程度分为4级:Ⅰ级，内未见血流信号；Ⅱ级，内见1～2个点状或短棒状血流信号；Ⅲ级，内见3～4根短棒状血流信号或有管壁清晰的线状血管穿过肿块；Ⅳ级，内可见大于5 根短棒状或线状血流信号。以上操作均由两名从事超声诊断工作多年的医师在不知病理结果的情况下分析病灶声像图特征，观点不一致时以讨论结果一致为准。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较行随机分组t检验；计数资料比较行χ2检验，有理论频数1≤T<5时，使用连续校正法，有理论频数T<1 时采用确切概率法。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析特征性指标对恶性肿瘤的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、良、恶性涎腺肿瘤超声特征比较

所有肿瘤均位于腮腺及颌下腺，其中腮腺肿瘤101个，颌下腺肿瘤23个。良、恶性涎腺肿瘤在边界和钙化灶方面比较差异均有统计学意义（均P<0.05），余超声特征比较差异均无统计学意义。见表1和图1～4。

表1 涎腺肿瘤良恶性超声特征比较

图1 涎腺良性肿瘤二维超声图像

图2 涎腺良性肿瘤CDFI图

图3 涎腺恶性肿瘤二维超声图像

图4 涎腺恶性肿瘤CDFI图

二、边界和钙化灶超声特征对恶性肿瘤的诊断效能

边界超声特征诊断恶性肿瘤的敏感性46.15%，特异性95.50%，准确率90.32%，曲线下面积为0.708；钙化灶超声特征诊断恶性肿瘤的敏感性30.77%，特异性72.97%，准确率68.55%，曲线下面积为0.640。见图5。

图5 边界和钙化灶超声特征诊断涎腺恶性肿瘤的ROC曲线图

讨 论

涎腺以良性肿瘤最主，主要包括混合瘤和Warthin 瘤等。术前鉴别涎腺肿瘤良恶性可指导临床手术方案的制定，良性肿瘤只需对所在腺体部分切除；而恶性肿瘤除淋巴瘤外，常需进行根治性切除术。高频超声是评估涎腺肿瘤最方便和最经济有效的影像学检查方法，可以显示肿瘤部位、大小、形态、边界、回声、是否囊性变或钙化及血供等情况。但由于涎腺肿瘤病理的多样性，超声定性诊断仍存在困难，术前鉴别其良恶性的超声特征有待进一步总结。

本研究结果显示，涎腺良恶性肿瘤的二维及CDFI表现存在较大的重叠，二者仅在边界及钙化灶方面比较差异有统计学意义（均P<0.05）。在恶性肿瘤声像图中边界不清和钙化灶出现率仅占46.15%（6/13）和30.77%（4/13），但显著高于良性［4.50%（5/111）、2.70%（3/111）］，两超声特征诊断诞腺恶性肿瘤的敏感性较低，仅46.15%和30.77%，但特异性较高，分别为95.50%和72.97%。

较多研究［5-8］报道边界是鉴别两者的重要指标。从病理角度分析，良性肿瘤呈膨胀性生长，多数有完整的包膜而表现边界清晰；而恶性肿瘤常呈浸润性生长，破坏肿瘤包膜及周边正常涎腺组织，导致肿块的边界不清。但并非所有的恶性肿瘤均表现为边界不清。本研究中7 例恶性肿瘤边界清晰，分别为黏液表皮样癌、淋巴瘤各2 例，腺泡细胞癌、基底细胞腺癌及混合瘤恶变各1 例。分析原因可能与肿瘤的分化和浸润程度有关。当肿瘤未完全突破包膜或浸润早期时可表现为边界清晰。有研究［9］发现，中分化和高分化的黏液表皮样癌常边界清晰，低分化黏液表皮样癌边界不清。另有文献［10-12］报道淋巴瘤、恶性混合瘤和腺泡细胞癌超声表现也以边界清晰多见。国外研究［1］报道仅30%涎腺恶性肿瘤超声表现为边界不清，本研究结果与其一致。本研究3例良性肿瘤伴钙化，均为混合瘤，且均仅见 1～2 枚钙化灶；4 例恶性肿瘤（2 例导管癌和 2 例基底细胞腺癌）可见钙化灶，其中3 例为多发粗细不等的钙化灶，呈簇状及散在分布，另1例为单个钙化灶。其他文献［5，8］也报道了钙化灶对两者鉴别有意义，认为恶性肿瘤合并钙化是由于肿瘤影响局部钙磷代谢而形成，良性肿瘤则被认为是一种退化性改变。Fenesan 等［13］报道1 例涎腺导管癌内部合并多发大小不等的钙化，与本研究导管癌钙化表现类似。本研究显示恶性涎腺肿瘤钙化以多发灶更多，粗细均可出现，但合并钙化病例太少，有待扩大样本进一步分析。

本研究结果还显示，良恶性涎腺肿瘤在病灶最大径、纵横比、病灶数目、回声均匀性、形态、后方回声、囊性变及血流分级方面比较差异均无统计学意义。以上超声指标鉴别涎腺肿瘤良恶性的价值，不同研究［2，6-10］之间存在较大的差异，分析原因可能与以下因素有关:①由于涎腺恶性肿瘤的发病率低，所有单中心研究恶性组的样本量均较小，有待多中心进一步研究；②涎腺肿瘤的病理存在多样性，不同病理超声表现不一致，甚至同一种病理结果，由于内部成分的不同，或者分化程度的不同，也可导致超声表现的多样性和重叠性；③超声技术操作依赖性很强，声像图表现的定义存在主观性，同一个观察指标在不同研究中分类也常不统一。与其他影像学相比，观察者一致性相对较差；④不同研究所使用的超声检查仪器及调节存在差异，导致部分指标的显示存在偏倚，尤其是微小血流信号的检出受仪器敏感性和设置的调节影响较大。

综上所述，仅根据常规超声单一特征鉴别诊断涎腺肿瘤良恶性较为困难，当肿瘤出现边界不清和多发钙化灶时可考虑为恶性。随着超声新技术的发展，超声造影可以准确评估肿瘤的微循环情况，弹性成像可以提供肿瘤的软硬度信息，必要时可多模态成像技术联合应用以提高良恶性鉴别诊断准确率。