血常规检测在辅助诊断登革热病毒感染中的价值分析

李玛 朱高辉 董慧敏 何国炜（通讯作者）

（中山大学附属第三医院检验科 广东 广州 510630）

登革热（DF）是由登革病毒（DENV）引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，严重者可出现多器官出血，甚至以中枢性呼吸衰竭或出血性休克等表现的重型登革热，可致人死亡。2014 年我国广东省发生登革热大暴发流行，感染病例超过45000 例[1]。本文旨在登革热流行期及流行区域，通过简易的检查手段，快速筛选登革热疑似病例，尽早进行特异性的病原学实验室检测，对控制传染源，节约医疗资源和减轻医疗卫生负担提供技术支撑。现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年5 月—11 月在我院进行登革热病毒RNA（DENV-RNA）检测的12 ～80 周岁的发热患者140 例。把患者分两组，DENV-RNA 阳性组（DENV）74 例，DENV-RNA 阴性组（NC）66 例。DENV-RNA 阳性组为主诉发热，登革热病毒RNA 检测阳性，并符合WS216-2018《登革热诊断》标准的确诊登革热病例。DVRNA 疑似病例组（NC 组）为主要临床症状为发热，但登革热病毒RNA 检测阴性的患者。两组均剔除具有以下特征一项或以上的病例：贫血（HGB 女性小于110g/L，男性小于120g/L）、特发性血小板减少、白血病等血液系统疾病以及肝肾衰竭、器官移植、自身免疫性疾病等原因导致白细胞或血小板减少、感染性发热细菌培养阳性患者、肺炎支原体感染患者等。分析血常规检测项目中的白细胞（WBC）总数，中性粒细胞（Neu）值，淋巴细胞（Lym）值，血小板（PLT）总数，中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值（NLR），血小板总数与淋巴细胞绝对值比值（PLR）等指标。

1.2 仪器和试剂

血常规检测使用Sysmex XN 系列全血细胞分析流水线及其配套试剂。WBC 及分类使用半导体激光的流式细胞术，PLT 采用鞘液电阻检测法及半导体激光的流式细胞术。仪器使用状态正常，室内质控在控。

登革热病毒RNA 检测使用ABI Prism 7500 荧光PCR 仪，中山大学达安基因股份有限公司的登革病毒核酸检测试剂盒（PCR荧光探针法）。仪器使用状态正常，室内质控在控。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0 和GraphPad Prism 5.0 软件进行统计分析。正态性检验使用Kolmogorov-Smirnov 检验，若服从正态分布，数据使用±s 表示。如不服从正态分布，则数据使用偏态分布的统计量进行描述，即中位数±四分位间距M（QR）来描述。计量资料使用t检验。计数资料采用卡方检验进行比较分析。受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析，采用95%的置信区间。采用Logistics 回归分析建立诊断模型，采用似然比检验、Hosmer-Lemeshow 检验等进行拟合优度分析。

2.结果

2.1 一般资料

纳入本研究的140例样本中DV-RNA阳性实验组（DENV）74例，DV-RNA 阴性实验组（NC）66 例，两组的数据资料见表1，其中WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指标组间均存在显著性差异（P＜0.05），DENV 组的值均不同程度低于NC 组。注：*：两组数据比较，P＜0.05。

表1 两组一般资料及血细胞指标比较

2.2 各分析指标用于辅助诊断登革热的预测价值

将WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指标进行受试者工作特征曲线分析（ROC 曲线），以上6 个指标曲线下面积均大于0.5，对登革热的预测有一定的准确性，其中PLT 曲线下面积大于0.9，有较高的符合率，表明对登革热病毒感染的诊断存在较大的预测价值，见表2，图1。

表2 各检测指标对登革热的预测价值

图1 ROC 曲线下面积

其中，WBC 截止值（cut-off value）为4.15×109L-1，灵敏度为86.4%，特异性为75.7%，约登指数为1.620；Neu 截止值为1.88×109L-1，灵敏度为0.879，特异性为0.730，约登指数为1.609；Lym 截止值为1.55×109L-1，灵敏度为51.5%，特异性为85.1%，约登指数为1.367；Plt 截止值为89.50×109L-1，灵敏度为98.5%，特异性为67.6%，约登指数为1.661；PLR 截止值为90.41，灵敏度为86.4%，特异性为55.4%，约登指数为1.418；NLR 截止值为1.87，灵敏度为72.7%，特异性为66.2%，约登指数为1.389。由此可见，5 项指标中，灵敏度较高的是Plt 和Neu，分别为98.5%和87.9%，而特异性较好的是Lym，特异性达85.1%，可联合Plt 和Neu 进行平行实验，可进一步提高灵敏度，及时作进一步血清学或核酸检测，尽早发现病例。

2.3 指标间联合应用诊断效能评价

单用Plt 以89.5×109L-1作为cut-off 值，尝试预测登革热，发现阳性预测值可达98.04%，阴性预测值为73.03%，诊断符合率为82.14%。单用Neu 以1.88×109L-1作为cut-off 值可见阳性预测值为85.71%，阴性预测值为74.03%，诊断符合率为79.29%。单用WBC 以4.15×109L-1作为cut-off 值可见阳性预测值为86.15%，阴性预测值为76.00%，诊断符合率为80.71%。联合Plt 和Neu 进行平行实验，阳性预测值提高到87.18%，阴性预测值为90.32%，诊断符合率为88.57%。联合Plt、WBC 和Neu 三项进行平行实验，阳性预测值提高到85.54%，阴性预测值为94.74%，诊断符合率为89.29%。

2.4 联合各指标建立诊断模型

把年龄（Age）、性别（Gender）、血红蛋白浓度（Hb）以及WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指标进行Logistics 回归分析，建立诊断模型。结果发现，将Plt、WBC 和PLR 三项指标纳入模型。似然比检验79.91，Hosmer-Lemeshow 检验卡方为3.568，p值为0.894，模型准确率达89.3%，表明模型能较好的拟合数据。Plt 的OR 值为0.963，95%置信区间为0.949 ～0.978；WBC 的OR 值为0.654，95%置信区间为0.524 ～0.816；PLR 的OR 值为1.010，95%置信区间为1.001 ～1.018。我们将该诊断模型命名为新登革因子（New Dengue factor，NDF）=5.923-0.0378Plt-0.425×WBC-0.01×PLR。

使用上述公式计算各病例诊断为登革热概率，以0.50 为界值，阳性预测值达到87.01%，阴性预测值达到88.89%，诊断符合率为87.86%。ROC 曲线分析显示曲线下面积0.925，95%置信区间为0.884 ～0.966，这表明，新登革因子优于单用Plt、WBC、PLR 等指标诊断登革热，诊断效能较单个指标有所提高。

图2 新登革因子ROC 曲线

表3 新登革因子曲线下面积

3.讨论

登革热病毒的实验室检测方法有多种，比如病毒分离培养、核酸检测、登革热的血清学检测等[2]。登革热病毒的分离培养鲜有应用于临床检测。DENV 核酸检测目前尚未广泛应用[3]。血清学检测包括非结构抗原NS1 检测和抗体（DENV IgG 和IgM）胶体金免疫层析法检测，是敏感性和特异性都较理想的早期筛查方法，具有简单、快速的特点[4-7]。血细胞分析能为未明原因发热患者的诊疗提供丰富而且有价值的信息，血细胞数量的变化也是登革热诊断的标准之一。国内外学者研究观察结果也显示登革热患者PLT 和、WBC 出现不同程度的降低[8-11]，本结论与其基本一致，但尚未发现有利用WBC 和PLT 建立的预测登革热的诊断模型。有研究者提出使用登革因子作为新的提示登革热病毒感染的实验室指标[12]，但是目前的登革因子需要特定的单核细胞分析参数，限制了诊断模型的应用范围，本文提出的新的登革因子（NDF），不需要特殊的血细胞分析，而且灵敏度和特异性较好，具备良好的应用前景。与此同时，血小板计数、白细胞总数以及中性粒细胞计数的平行试验，也能够提供敏感的预警提示，具有较好的临床应用价值。

中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）和血小板淋巴细胞比值（PLR）是最近备受关注的指标，具有简便、经济的优点。NLR目前被认为是一个新型的全身炎症反应标志物，能准确评估重症患者的病情和预后[13-15]。在登革病毒感染的过程中，NLR 也具有一定的鉴别诊断价值[16]，在本文中也有类似的发现，但诊断效能不理想。PLR 同样被认为是一个炎症反应标志物及反应机体免疫状态的指标，但相关分子机制尚未明确[17-18]。登革病毒感染的过程中，由于在IFN-γ、TNF-α 等细胞因子的作用下，Th1/Th2 细胞平衡被打破而Th1 细胞应答占优势，可能引起淋巴细胞数量的改变从而导致PLR、NLR 等指标发生改变[19]，与此同时，异型淋巴细胞也有可能影响淋巴细胞以及单核细胞的计数，导致结果发生变化[20-21]。本病例大多数为非重症患者，PLR、NLR、Plt 等指标在区别普通和重症患者方面的作用有待今后进一步研究。