经胸及食管超声心动图与右心声学造影对卵圆孔未闭诊断价值

(1 清华大学附属北京清华长庚医院护理部，清华大学临床医学院，北京 102218；2 清华大学附属北京清华长庚医院血管外科，清华大学临床医学院； 3 清华大学第一附属医院心脏中心)

近年来，卵圆孔未闭(PFO)右向左分流(RLS)导致的偏头痛越来越得到重视，而对于PFO RLS的检测及其程度的评定是诊断的关键。目前诊断PFO的3种超声检查方法分别为经胸超声心动图(TTE)、经胸右心声学造影(c-TTE)和经食管超声心动图(TEE)。其中TEE检查需要食管插管，属于侵入性操作，病人多有畏惧情绪，配合较差；TTE检查操作简单但准确度较低；而c-TTE检查操作简单，准确度较高，病人容易接受。本研究通过回顾性分析并比较同一组病人3种方法的检查结果，旨在探讨这3种方法在PFO诊断中的应用价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选择2019年3—7月我院收治的60例偏头痛病人，男性28例，女性32例，年龄6～67岁。参照1999年威尼斯会议推荐的诊断标准[1]，本文60例病人经颅多普勒超声(TCD)发泡试验均为阳性，其中雨帘34例，Ⅲ级18例，Ⅱ级8例。所有病人均接受TTE、c-TTE和TEE检查。所有病人均经常规TTE检查排除其他结构性心脏病。

1.2 TTE检查

使用西门子SC 2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4～6 MHz。选择主动脉短轴切面、心尖四腔切面及剑下两房切面等多切面充分显示房间隔，观察房间隔的形态、有无合并PFO及房间隔膨出瘤，并结合彩色多普勒血流显像(CDFI)观察心房水平分流情况。

1.3 TEE检查

使用西门子SC 2000型彩色多普勒超声诊断仪及三维食管探头，探头频率为4～7 MHz。将TEE探头插至食管中段，观察双心房水平切面卵圆孔水平结构。调整探头显示上下腔静脉入口切面，观察卵圆孔的纵向结构。同时在0°～180°之间顺时针方向扫查，完整显示房间隔并观察有无缺损以及房间隔膨出瘤等。结合CDFI显示心房水平分流的大小以及方向。

1.4 c-TTE检查

病人肘正中静脉留置静脉通路，连接三通管；取10 mL注射器2支，一支装有8 mL生理盐水，另外一支存有1 mL空气，通过三通管将2支注射器相连。确认静脉通路通畅后回吸1 mL血液，将生理盐水、血液与空气在2支注射器间来回推注30次，立即匀速注射[2]。选择心尖四腔切面，在右心显影后观察静息及Valsalva状态下3～5个心动周期左心内有无微泡显影及显影的量。c-TTE阳性量化分级标准参照BUSHRA等[3]的方法：Ⅰ级，左心腔内微泡<5个；Ⅱ级，左心腔内微泡5～25个；Ⅲ级，左心腔内微泡>25个但密度较低；Ⅳ级，左心腔内微泡>25个、呈密集状，心腔浑浊。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计数资料数据以例数和百分比表示，以TEE为金标准行TTE、c-TTE的诊断试验，计算灵敏度、特异度及一致性检验的Kappa值。

2 结 果

本文60例病人中，TEE检出55例(92%)PFO(图1A)，CDFI显示心房水平均为双向分流束；5例(8%)病人未发现PFO。TTE检查结果显示，8例(13%)病人于剑下两房切面、胸骨旁短轴切面(图1B)检测到PFO，CDFI显示心房水平LRS束，PFO诊断明确；52例(87%)病人TTE不能诊断PFO。c-TTE检查结果显示，60例病人中53例c-TTE阳性，其中Ⅳ级20例，Ⅲ级25例，Ⅱ级8例；有11例(18%)病人在静息状态下检出RLS(图1C)，有42例(70%)病人在Valsalva动作后检出RLS，Valsalva动作后RLS的检出率明显高于静息状态时。53例c-TTE阳性病人中，52例病人包含在55例TEE阳性病人中，另外1例病人c-TTE检查阳性而TEE检查阴性。

与TEE相比较，TTE检出PFO的灵敏度为15%，特异度为100%，Kappa值为0.03，两种检查方法的一致性强度较低。见表1。与TEE相比，c-TTE检出PFO的灵敏度为95%，特异度为80%，Kappa值为0.63，两种检查方法具有高度的一致性。见表2。

表1 TEE和TTE两种方法对PFO检出情况(例)

表2 TEE和c-TTE两种方法对PFO检出情况(例)

3 讨 论

偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病，人群发病率为10%～12%，多于儿童期和青春期起病，中青年期达到发病高峰[2]。其发病机制可能与静脉血液中的微栓子或某些化学物质通过卵圆孔进入动脉系统到达脑部触发偏头痛或降低头痛发作阈值有关[3]。随着超声技术的逐渐发展，PFO的检出率呈逐年上升趋势。越来越多的研究表明，PFO存在RLS可能与不明原因偏头痛、脑栓塞、减压病、直立斜卧位低氧血症、呼吸睡眠暂停综合征、不明原因的低氧血症等有关[4]。

在临床工作中，快速准确地定性定量诊断PFO非常关键。TEE是诊断PFO的首选方法，所谓“金标准”。TEE检查由于观察房间隔距离最近，其二维图像及CDFI分流信号明显优于经胸超声，并且本研究使用的食管探头为三维经食管探头，除常规二维观察外，均采用实时三维成像，多角度观察PFO，明显提高了PFO的诊断率。但TEE检查的明显缺点是需要食管插管，尽管使用局部麻醉药，但病人仍有较强烈不适，多数病人对此项检查有畏惧心理，少数病人不能忍受而导致检查失败，限制了TEE的广泛使用。TCD检查目前在神经内科应用广泛，此项检查方便、创伤小、安全，多数病人可以接受，不受体型、体位及一般状况等限制。TCD检查不仅具有使用方便的特点，其对PFO诊断的准确性也逐渐得到认可。有研究显示，TCD对PFO的诊断灵敏度及特异度分别高达95.3%和100%[2,5]。但是TCD的缺点在于无法确认RLS信号是否来自PFO，肺动脉静脉瘘、体肺侧支等异常分流管道均可导致TCD阳性。c-TTE检查除具有TCD的优点外还恰好弥补了TCD的不足，因注射器抽吸产生的直径20 μm气泡可大量进入右心房和右心室，而直径20 μm气泡一般无法通过肺泡的动静脉循环，因此通过对在3个心动周期内左心房出现微气泡的量化分级多可以明确房间隔水平的RLS。

本研究首先通过TCD在偏头痛病人中进行筛查，TCD阳性的病人预示PFO高发，然后再比较TTE、c-TTE、TEE这3种方法对PFO检出情况。与金标准TEE相比，c-TTE的灵敏度高达95%，Kappa值为0.63，表明c-TTE与TEE诊断PFO具有高度的一致性，并且c-TTE操作简单，病人容易接受。与TEE相比，c-TTE的另一优点在于检查过程中病人可行Valsalva动作，从而提高了阳性率。有研究表明，c-TTE对PFO的诊断灵敏度及特异度分别高达99%和85%[6]。本文结果显示，与金标准TEE相比，TTE的灵敏度为25%，Kappa值为0.03，表明TTE与TEE诊断PFO的一致性强度较低。与其他研究不同，本研究对同一组病人进行3种规范检查并加以比较，明显减小了系统误差，提高了结果的可信度。

综上所述，在临床上对于PFO的定性定量诊断中，c-TEE具有使用方便的特点，其对PFO诊断的准确性正逐渐得到认可，病人更容易接受，因此认为c-TTE应作为偏头痛合并PFO的首选检查之一。