睡眠时间与初发缺血性脑卒中发生风险的关系

(青岛大学附属医院老年医学科,山东 青岛 266003)

缺血性脑卒中作为临床上主要的脑卒中类型，约占全部脑卒中的70%[1]。睡眠时间过长或者过短所引起的脑血管疾病事件的增加受到关注。有研究指出，睡眠时间≤6 h或睡眠时间≥9 h与缺血性脑卒中有关[2-4]，而睡眠时间≤6 h与初发缺血性脑卒中之间的关系尚不明确[5-7]。而且缺血性脑卒中与出血性脑卒中在危险因素和发生机制上存在一定的差异[8]。本研究探讨睡眠时间与初发缺血性脑卒中的关系，从而明确睡眠时间对其影响，以期对缺血性脑卒中的发生起到一定的预警作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年9月—2019年9月于我院神经内科初次诊断为缺血性脑卒中的住院病人320例(病例组)，男186例，女134例;年龄29～94岁，平均(68.13±10.86)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018标准[5,9]，并经过颅脑CT或MRI检查确诊；③病情稳定、意识清晰，知情同意并能够配合检查及完成问卷调查或者直系亲属可以完成问卷调查。排除标准[5,9]:①既往有脑卒中病史者；②伴有严重并发症或患有严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤病人；③有严重意识障碍、神志不清楚病人；④拒绝接受问卷调查的住院病人。选取同期于我院健康查体中心查体且年龄、性别与病例组相匹配的健康查体者279例作为对照组，其中男108例，女171例;年龄30～88岁，平均(61.70±10.74)岁。对照组与病例组来自同一地区、同时期，无脑血管病史。两组研究对象均对研究知情同意，且本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

由经过培训的住院医师采用统一设计的调查问卷，以当面询问和调取病案资料的方式进行调查。收集研究对象人口学资料、睡眠时间等生活行为习惯资料以及既往病史资料。本研究将初次诊断为缺血性脑卒中病人定义为初发缺血性脑卒中。睡眠时间为自我报告睡眠时间，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)中的第3个因子评估研究对象实际夜间睡眠时间，睡眠时间=(起床时间-上床时间)-上床到入睡所需时间。根据睡眠时间分为≤6 h、6 h<睡眠时间<7 h、睡眠时间7～8 h、8 h<睡眠时间<9 h、睡眠时间≥9 h组，并以睡眠时间7～8 h作为参照组，≤6 h定义为睡眠时间过短，≥9 h定义为睡眠时间过长。心血管疾病史主要包括冠心病病史、心肌梗死病史、心房颤动病史等，并通过心电图、心脏彩超、冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)、血液生化等辅助检查结果证实。新发的高血压、糖尿病、高脂血症的诊断分别参照《中国高血压防治指南2010》[10]、《中国2型糖尿病防治指南2017年版》[11]、《中国成人血脂异常防治指南2016年修订版》[12]。以体质指数(BMI)作为衡量身体肥胖程度的指标，根据中国肥胖问题工作组对中国成人BMI分类标准[13]分为非体质量超标组(BMI<24 kg/m2)和体质量超标组(BMI≥24 kg/m2)。兴趣爱好指太极拳、广场舞、读书读报、音乐、绘画书法、棋牌、摄影、钓鱼等。参考以往的研究，对其他变量如吸烟、饮酒、饮茶、饮食等进行分级或分类[14]。将收集的数据整理录入电脑，并由双人核对所有信息，以确保信息准确性。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

病例组平均睡眠时间为(6.503±1.737)h，对照组为(6.815±1.316)h；病例组平均年龄为(68.13±10.86)岁，对照组为(61.70±10.74)；两组比较差异均有统计学意义(t=-2.634、7.268，P<0.05)。病例组与对照组睡眠时间、性别、学历、BMI、吸烟、饮酒、饮茶、饮食、兴趣爱好、高血压、糖尿病、高脂血症及心血管疾病等因素比较，差异均有显著意义(χ2=4.385～93.076，P<0.05)。见表 1。

2.2 初发缺血性脑卒中影响因素的Logistic回归分析

以是否为初发缺血性脑卒中为因变量，选取t检验、χ2检验分析中有统计学意义的影响因素，包括性别、年龄、学历、睡眠时间、吸烟、饮酒、饮茶、饮食、体质量超标、兴趣爱好及高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病等进行多因素Logistic回归分析。

表1 两组基线资料比较(例)

结果显示，睡眠时间≤6 h(OR=2.451,95%CI=1.431～4.199，P<0.01)、睡眠时间≥9 h(OR=3.031，95%CI=1.001～9.367，P<0.05)、6 h<睡眠时间<7 h(OR=0.199，95%CI=0.043～0.912，P<0.05)有统计学意义，睡眠时间≤6 h、≥9 h为初发缺血性脑卒中的危险因素，6 h<睡眠时间<7 h为缺血性脑卒中的保护因素。见表2。调整多因素后，学历、饮酒、心血管疾病与缺血性脑卒中不再相关，而男性(OR=4.115,95%CI=2.048～8.267，P<0.01)、年龄(OR=1.028,95%CI=1.002～1.056，P<0.05)、吸烟(OR=2.338，95%CI=1.194～4.579，P<0.05)、高脂饮食(OR=3.058，95%CI=1.602～5.538，P<0.01)、体质量超标(OR=1.800，95%CI=1.085～2.986，P<0.05)及高血压(OR=3.126，95%CI=1.856～5.264，P<0.01)、糖尿病(OR=2.972，95%CI=1.745～5.062，P<0.01)、高脂血症(OR=1.758，95%CI=1.047～2.953，P<0.05)是缺血性脑卒中的独立危险因素。有兴趣爱好(OR=0.052,95%CI=0.027～0.101，P<0.05)、饮茶(OR=0.314,95%CI=0.185～0.533，P<0.01)是缺血性脑卒中保护因素。见表2。

表2 初发缺血性脑卒中影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

我国居民中睡眠时间不足、睡眠时间过多的情况同时存在[15]。缺血性脑卒中和出血性脑卒中、既往存在脑卒中病史者和无脑卒中病史者在危险因素和发生机制上存在一定的差异[8]，因此本研究主要探讨初次发生的缺血性脑卒中与睡眠时间的关系。结果显示，在调整性别、年龄及其他因素后，睡眠时间≤6 h和≥9 h发生缺血性脑卒中的风险均高于7～8 h，6 h<睡眠时间<7 h可能降低缺血性脑卒中发生的风险，而8 h<睡眠时间<9 h与初发缺血性脑卒中的发生无关。这与FANG等[2]研究结果一致。Meta分析显示，短睡眠时间及长睡眠时间均与脑卒中的发病风险有关[16]。另有研究结果显示，睡眠不足(≤6 h)是缺血性脑卒中的危险因素，长睡眠时间(≥9 h)是脑卒中的独立危险因素[4,17-18]。而何俏等[5]关于睡眠与缺血性脑卒中关系的病例对照研究则显示，睡眠时间≤6 h 并未增加缺血性脑卒中的风险，甚至在调整睡眠质量后，可能会降低缺血性脑卒中的发生[18]。本研究结果与其不一致，可能是因何俏等[5]研究对象睡眠时间多集中在 5～6 h，平均睡眠时间为(5.32±0.88)h；另外一方面可能由于本研究未纳入睡眠质量的影响因素，需要进一步进行研究。另外还有研究指出，睡眠时间和缺血性脑卒中之间没有关联，如SONG等[6]进行的中国队列研究显示，睡眠时间过长可增加女性人群患出血性脑卒中的风险，而与缺血性脑卒中无关。多项国外研究，包括德国、瑞典、韩国及日本等的研究均未发现睡眠时间与脑卒中存在关联[7,19-20]。综上所述，多数研究结果均表明睡眠时间≥9 h或≤6 h与缺血性脑卒中的发生存在关联。

有研究指出睡眠时间过长可能与高血压、糖尿病、冠心病等存在相关性，睡眠时间过长和睡眠时间过短都可能是高血压的危险因素[21-22]。PETROV 等[23]研究显示，长达10年睡眠时间过长与低密度脂蛋白胆固醇(LDL)和总胆固醇(TC)显著增加有关，尤其在男性中三酰甘油(TG)显著升高。国内相关研究表明，睡眠时间过短和过长均能增加2型糖尿病发病风险；且睡眠时间越极端，2型糖尿病的发病风险越高[24]。DEMARTINO等[25]研究表明，睡眠时间缩短会引起氧化应激上调，促进氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，而ox-LDL可以加速泡沫细胞的形成，从而加速动脉粥样硬化和血栓形成。另外有研究指出，在睡眠剥夺后刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可导致血管收缩、血压升高，进而增加缺血性脑卒中发病率。而DOWD等[26]实验性研究发现，睡眠时间减少可通过激活自主神经系统及升高血压而增加内皮剪切力，刺激炎症递质生成，反复刺激会加速动脉粥样硬化损伤并促使纤维帽变薄、大量降解、破裂后进入循环系统造成栓塞，最终导致脑血管疾病的发生。

综上所述，睡眠时间≤6 h或≥9 h是初发缺血性脑卒中的危险因素，而6 h<睡眠时间<7 h为保护因素。而且睡眠时间会通过影响其他危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等来增加或减少缺血性脑卒中的发生，所以应有针对性地采取行为生活方式干预，从而降低初发缺血性脑卒中的发生风险。本研究采用调查问卷对病人或者病人家属进行信息采集，所以存在一定信息偏倚。本研究对象来自同一家医院，采用病例对照研究方法，样本纳入数量有限，有待利用大样本进一步探索睡眠与初发缺血性脑卒中发生风险的关系。