丹参川芎嗪注射液联合双联抗血小板对不稳定型心绞痛患者细胞凋亡、斑块稳定性及血管内皮功能的影响

陈军 谭德敏 蒙振发

(儋州市人民医院重症医学科，海南 儋州 571700)

不稳定型心绞痛(UAP)是临床常见的心绞痛类型，同时也属于急性冠脉综合征的范畴，多表现为持续性心绞痛、胸闷及心悸等症状，且具有发展为心肌梗死的高度风险，如不及时诊治，可进展致急性发病，严重危及患者生命。临床研究表明〔1〕，UAP基本发病机制是因粥样瘤表面的纤维斑块破裂，继发产生血小板黏附，进而刺激冠状动脉发生痉挛，造成心肌缺血加重。因此，现代医学治疗UAP主要通过稳定冠状脉粥样硬化斑块、抗血小板和抗血栓聚集等，以期抑制粥样硬化的进行性发展。氯吡格雷与阿司匹林联合用药在临床应用最为广泛〔2〕，能有效防治动脉粥样硬化后继发的血栓形成，但因前者在人体中存在基因变异性，难以短时间内发挥抗血小板作用，故具一定局限性。近来有学者提出〔3〕，可将我国传统医学治疗理念与现代医学相结合，以期优化患者生活质量，提升整体治疗效果。丹参川芎嗪是丹参素和川芎嗪的单体复合制剂，据报道〔4〕，其可起到促进血液循环、清除氧自由基、减轻炎性反应、抗血小板聚集、扩张冠状动脉等作用。目前国内有关丹参川芎嗪联合双联抗血小板用于UAP治疗的价值尚未完全明确，本文旨在探寻适合UAP患者的优化诊疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2017年5月儋州市人民医院收治的UAP患者82例，纳入标准〔4〕：①中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中心血瘀阻证：胸闷，心悸不宁，心胸疼痛如针刺，固定不移，痛引肩背和手臂内侧，入夜尤甚，甚则心痛彻背，舌质紫暗且苔白薄腻，脉弦涩；②西医诊断符合《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》中关于UAP的诊断标准；③无合并糖尿病等影响实验的相关疾病者；④美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤本研究经院内伦理委员会审核批准；⑥所有受试者自愿参加并签署知情同意书。排除标准：合并甲状腺疾病或肾上腺皮质增生等内分泌疾病史；②伴有血液系统疾病或急慢性感染者；③对氯吡格雷、丹参川芎嗪注射液过敏或伴有影响药物吸收疾病者；④既往有心脏外科手术史、冠状动脉介入手术史、心肌梗死史者；⑤存在严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者。按照随机数字法表分为对照组和观察组，各41例。观察组男25例，女16例；年龄56～80岁，平均(67.05±7.01)岁；病程5个月至10年，平均(5.67±1.19)年；病理类型：恶化劳力性心绞痛22例，初发劳力性心绞痛13例，自发性心绞痛6例。对照组男23例，女18例；年龄58～80岁，平均(66.98±7.10)岁；病程4个月至9年，平均(5.71±1.23)年；病理类型：恶化劳力性心绞痛21例，初发劳力性心绞痛13例，自发性心绞痛7例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究对象入组后均予以硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类调脂药物等冠心病标准治疗，并嘱戒烟等，同时对照组予以“二联”抗血小板治疗，即予阿司匹林片(赛诺菲制药有限公司；国药准字H20056410；规格：0.5 g/片)100 mg+硫酸氢氯吡格雷片(哈药集团制药总厂；国药准字H23021186；规格：0.75 mg/片)75 mg，1次/d。在对照组基础上，观察组加予丹参川芎嗪注射液(吉林四长制药有限公司；国药准字H22026448；规格：5 ml/支)10 ml+250 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，1次/d。两组均以2 w为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3观察指标及疗效标准 根据相关文献〔5〕进行疗效评估，其中以治疗后缺血性ST段恢复正常或改变超过0.10 mV，心绞痛发作次数均减少超过80%为显效；以治疗后缺血性ST段改变在0.05～0.10 mV，同时心绞痛发作次数减少在50%～80%为好转；以治疗后缺血性改变无明显改善，心绞痛次数较治疗前减少低于50%为无效。总有效=显效+好转。

于治疗前后，抽取晨起空腹外周静脉血10 ml，抗凝处理后低速离心(速度：3 500 r/mim；半径：8 cm)，取上层血清，并采用酶联免疫吸附试验测定血清中斑块稳定性指标组织蛋白酶(Cat)K、凝集素样氧化低密度脂蛋白受体(Lox)-1、基质金属蛋白酶(MMP)-2及凋亡相关分子可溶性凋亡相关因子(sFas)、sFas配体(sFasL)、细胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量；采用放射免疫法测定血清中内皮素(ET)、血栓素(TXB)2；采用硝酸还原法测定一氧化氮(NO)。

由专职护士观察并记录两组1个月内药物相关不良事件发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率〔92.68%，显效23例(56.00%)、好转15例(36.5%)、无效3例(7.32%)〕相较于对照组〔70.73%，显效15例(31.59%)、好转14例(34.15%)、无效12例(29.27)%〕更高，差异有统计学意义(χ2=6.61,P=0.01)。

2.2两组斑块稳定性指标比较 治疗前两组MMP-2、Lox-1、CatK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均显著降低，且观察组相较于对照组更低(P<0.01)。见表1。

2.3两组凋亡相关分子比较 治疗前两组Bcl-2、sFas、sFasL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组sFas、sFasL均显著降低，且观察组相较于对照组更低(P<0.01)；两组Bcl-2显著增高，且观察组相较于对照组更高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4两组血管内皮功能比较 治疗前两组NO、ET、TXB2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组TXB2、ET水平均显著降低，且观察组相较于对照组更低(P<0.01)；两组NO水平显著升高，且观察组相较于对照组更高(P<0.01)。见表3。

表1 两组斑块稳定性指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05;下表同

表2 两组凋亡相关分子比较

表3 两组血管内皮功能比较

2.5两组不良反应情况比较 治疗期间，对照组未发现明显不良反应；观察组有1例在用药1 w后出现局部丘疹性荨麻疹，并未见其他不良反应。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，予对症处理后症状好转。

3 讨 论

作为急性心肌梗死的前驱表现，UAP多指冠状动脉粥样硬化继而诱发血小板黏附形成血栓，产生不完全阻塞或阻塞后又迅速再通而引起的心绞痛。临床上目前多以阿司匹林为基础的二联抗血小板药物进行抗血小板治疗，对于UAP患者治疗效果较为确切，尤其是以氯吡格雷与阿司匹林为代表的双联治疗已在医学界达成了广泛共识。现代药理学研究证实〔6〕，氯吡格雷可抑制由二磷酸腺苷(ADP)介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的激活通路，以阻断纤维蛋白原与血小板结合而抗血小板凝集。此外，该药在抗血小板活化过程中亦能够阻碍血栓烷(TX)A2合成，起到抑制炎症介质释放的效应，进而发挥缓慢冠脉粥样病变的作用。但临床案例显示，仍有部分患者因对氯吡格雷药物抵抗而增加UAP病情进一步恶化的风险。氯吡格雷是通过肝CYP450酶代谢反应后生成的活性代谢物，而不同人群存在CYP2C19基因多态性，对药物的反应性存在差异，以致氯吡格雷的抗血小板作用有潜在的不确定性。因此，需要在不增加药物不良反应的前提下联合其他药物以提高治疗效果。

近年来，中西医结合治疗方案已逐渐广泛应用于临床，且有多篇文献〔7，8〕报道，中药辅助治疗心血管疾病具有一定正面价值。祖国传统医学将UAP归于“胸痹”范畴，认为因脉络痹阻，气虚血瘀，而引发心脉血液瘀滞，故多以活血祛瘀、通脉止痛为治疗原则。丹参川芎嗪的有效成分为丹参素和川芎嗪，其中丹参素具有诸多功效，如阻滞氧自由基及内皮细胞分泌，减轻毛细血管损伤并增加毛细血管张力，以起到阻止粥样硬化进展的作用；降低ET含量并升高NO含量，增加心肌细胞的血氧供应，从而防止UAP时微循环障碍的进一步发展。川芎嗪亦具有行气开郁、活血止痛之效，药理研究表明〔9〕，其具有改善微循环、增加血流量、扩张小动脉、抗氧化、降低耗氧量、清除自由基、抑制血小板聚集等作用，且其与丹参素还有协同作用，可共同下调多种炎症因子的表达。本研究结果显示，丹参川芎嗪联合二联抗血小板药物在UAP症状改善方面更具有优势，推测可能是二者通过不同作用机制发挥协同作用，并有效提高此类患者的治疗效果。

陈世莲等〔10〕研究指出，冠脉粥样斑块的不稳定是致UAP发生的直接原因，故斑块稳定性直接决定患者临床结局，亦是临床治疗的主要目标。Lox-1为近年来新发现的血小板激活剂，主要表达于血管内皮细胞、巨噬细胞、血小板上，可与粥样斑块局部泡沫细胞内富含的ox-LDL相结合，造成斑块性质改变，从而促使心血管事件发生，形成恶性循环。CatK是哺乳动物最强的潜在弹性蛋白酶和胶原酶，参与心血管疾病的多个致病过程，不仅能够降解斑块纤维帽中的多种成分并降低斑块稳定性，亦受促炎症反应刺激调节，进一步引起冠状动脉内中膜增厚、粥样斑块形成，加重病情。MMP-2是由多种细胞分泌的明胶酶，在UAP发病过程中起重作用，而作为明胶酶的一种，其可降解斑块中的纤维骨架胶原，与冠脉内径的狭窄程度正性相关。本研究发现丹参川芎嗪注射液联合双联抗血小板能够明显增强粥样斑块稳定性，这是阻止患者病情进展的直观证据。UAP不仅会造成心肌组织损伤，亦能够显著激活心肌细胞的凋亡过程，而这一过程中胞内大量分泌凋亡分子，并透过包膜进入外周血，因此对于UAP患者而言测定其外周血中凋亡分子含量可客观反映药物的心肌保护作用。既往研究发现诸多与细胞凋亡有关的基因，其中Bcl-2、sFas、sFasL是最为典型的凋亡分子，sFas主要以膜受体的形式存在，属于TNFR/NGFR家族，是细胞凋亡调控信号途径的重要组成成分，同时sFas可与其配体sFasL结合，启动细胞凋亡过〔10,11〕。Bcl-2系抗凋亡分子，具有抑制细胞凋亡的作用，有研究发现其与靶细胞存活及其对细胞毒素的抵抗性密切相关〔12〕。本研究发现丹参川芎嗪注射液辅助治疗可抑制心肌细胞凋亡、增强心肌细胞的抗毒素能力。

Li等〔11〕研究发现，在冠脉供血不足的情况下，血管内皮所分泌的缩血管活性物质会增加，造成持续性的冠脉痉挛或冠脉血栓形成，故这些血管活性物质可直接或间接加速心血管病理变化。NO作为一种舒血管因子，可诱导血管内皮细胞中的环磷酸鸟苷含量增高，调节冠状脉动脉的舒张与收缩，保证心肌的正常血液灌流；此外，还能够抑制血小板功能，阻止血栓形成，从而发挥改善动脉粥样硬化的作用。ET是一种强有力的收缩性因子，可诱导并促使机体血管平滑肌细胞增殖，参与机体血管重建，但分泌过量的ET却会产生反作用，能够进一步加重冠状动脉缺血情况。TXB2是花生四烯酸的代谢产物，在心肌缺血或再灌注的情况下，TXA2经过仅为30 s的生物半衰期后迅速转化为无活性的TXB2，后者对血小板黏附聚集、血管张力及血栓形成均具有重要调节作用。本研究显示该治疗方案能够显著降低血小板聚集作用，预防血栓形成，并改善心肌缺血程度。由于高龄群体随年龄增长更易患多种并发症，同时又伴有器官、组织结构的退化，普遍存在肝肾功能减退下降等现象，更易出现药物及其代谢物发生毒性反应的可能性，甚至诱发严重副作用，故其用药应时刻关注安全性和依从性。本研究显示，联合用药组仅于用药1 w后出现局部丘疹性荨麻疹，不增加进一步抑制血小板聚集未导致消化道出血事件的发生，这也是临床需加强抗血小板力度时，优先选择联合用药，而非增加剂量或延长治疗周期的又一依据。