单侧通道下减压植骨联合单侧钉棒内固定术治疗腰椎间盘突出症

周捷，王健，李凯

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299)

双侧钉棒固定、减压联合Cage植骨融合术是治疗腰椎退行性疾病的标准术式，具有疗效确切、技术成熟等优点，但存在创伤较大、软组织剥离范围广、加速邻近节段退变等弊端[1]。因此，寻找更安全、有效的手术方法是近年来研究的热点[2]。笔者对本院接诊的112例单节段腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)患者分别行单侧/双侧通道下肌间隙入路椎弓根螺钉固定联合Cage植骨融合术，现进行分组比较，以探讨单侧通道下减压植骨联合单侧钉棒内固定术的可行性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2015年1月-2017年1月接诊的112例单节段LDH患者，均经保守治疗(包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、物理治疗等)3个月以上无效，且符合融合手术指征。依据其手术方案的不同分为两组：单侧组52例、双侧组60例。单侧组中，男32例，女20例；年龄45-70(56.48±7.09)岁；病变节段：L3-45例，L4-531例，L5-S116例。双侧组中，男37例，女23例；年龄45-71(57.11±7.18)岁；病变节段：L3-46例，L4-533例，L5-S121例。两组患者的年龄、性别、病变节段、病变类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

单侧组：患者全麻后俯卧于手术床，行腰椎旁正中切口，经多裂肌和最长肌间隙向两侧钝性分离腰背筋膜至关节突表面，沿导杆放置扩张导管，逐级扩张，置入合适的扩张叶片并固定于自由臂上，去除套管，锁固自由臂，置入冷光源通道显露术区，清除关节突表面残余软组织、椎板，充分暴露椎板间隙和关节突关节。在病变节段上下椎弓根置入定位针，经椎间孔行椎管减压术，直视下完成单侧减压，取下骨质用于植骨，切除黄韧带，切除增生的椎间盘、关节突和椎板，松解上下位神经根，根据椎管探查情况，有双侧症状者行对侧潜行减压，调整通道角度，咬除对侧黄韧带，减压对侧狭窄的侧隐窝，咬下骨粒备用，部分植入椎间隙前半部分，其余填入Cage内植入腰椎间隙，拔除定位针，植入2枚椎弓根螺钉，安装连接棒。双侧组：患者全麻后，俯卧位，取双侧纵切口，暴露肌间隙、通道放置、双侧定位针放置同单侧组，在关节突切除的对侧安装连接棒，撑开对侧，切除上下关节突后安装同侧连接棒，进一步撑开节段椎间隙，清除椎间盘突出组织和残余间盘及软组织，松解上下神经根，双侧均充分减压后，自体骨植入椎间隙或填入Cage内，双侧均植入后加压椎间隙，经C型臂X线机再次观察钉棒位置，双侧各留置一根负压引流管，然后逐层关闭切口。

1.3 观察指标

①围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数。②椎间融合情况：术后12个月，行腰椎动力位片、冠状位和矢状位CT检查，上下终板有连续骨小梁即判定为融合。③采用VAS评分评估患者术前、术后3个月和术后12个月的下腰痛程度；采用ODI评分评估患者腰椎功能障碍的改善情况。术后随访记录两组钉棒松动或断裂、神经根损伤、Cage移位、脑脊液漏等并发症情况。

1.4 数据分析

2 结果

单侧组手术时间短于双侧组、术中出血量少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后引流量、住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。双侧组术后出现1例侧腰神经根疼痛，经神经营养、脱水药物治疗后消失；单侧组无钉棒松动或断裂、神经根损伤、脑脊液漏等并发症。随访期间出现7例终板切割导致融合器陷入椎体内(单侧组4例，双侧组3例)，未出现椎弓根螺钉松动、断裂、移位。

单侧组截止末次随访时，椎间融合率为94.23%(49/52)，双侧组为100%(60/60)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3个月VAS、ODI评分均低于术前(P<0.05)，但VAS、ODI评分的两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 单侧组与双侧组围术期指标比较

表2 单侧组与双侧组VAS、ODI评分比较

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

腰椎退行性病变患者多合并腰椎不稳，保守治疗无效时需行手术治疗[3]。本研究对112例患者行单侧或双侧通道下肌间隙入路椎弓根钉固定联合Cage植骨融合术，发现两种术式均有确切疗效，且单侧通道下固定在减轻手术创伤方面具有一定优势。

本文采用的手术入路为通道下肌间隙入路，通道呈喇叭状，口小底大，能做到小切口下的最大显露，且通道下肌间隙入路无需剥离或牵拉骶棘肌，通道完全隔离了手术操作和周围组织，有助于减少术中创伤[4]。有研究指出，单侧椎弓根钉固定与双侧固定在理论上的稳定性相当，能减轻患者腰部疼痛，可在确保椎间隙高度的前提下，促进椎间融合。在本研究中，两组患者术后2-3 d即可离床活动，腰痛VAS、ODI评分均显著低于术前，椎间隙高度均高于术前，且两组椎间融合率、VAS、ODI评分、椎间隙高度比较，差异无统计学意义；随访期间内，两组均未出现内固定松动、移位、现象，也均未出现脊柱不稳定，说明单、双侧椎弓根钉固定的效果相当，与李少辉等[5]的报道一致。单侧组手术时间、术中出血量均低于双侧组，提示单侧固定具有术中损伤小、出血量少、手术时间短的优势。

但单侧通道下减压植骨联合单侧钉棒内固定术的适应证范围较窄，主要适用于单侧神经放射痛的退行性腰椎疾病，严重腰椎管狭窄、突出椎间盘钙化者等人群容易因减压不彻底而不适用，当病变节段超过2个时也应慎用此术式。另外，单侧通道下减压植骨联合单侧钉棒内固定术对术者的手术技巧要求较高，术者需熟悉掌握解剖常识，避免减压不彻底，影响手术效果。本研究为单节段LDH的治疗提供了新思路；同时，本研究由于样本量较少，患者术后定期复查，通过医患交流微信群，提高了患者对医务人员的信任，12个月内的随访非常成功，无随访丢失。