肌间隙有限暴露椎弓根钉内固定联合椎板间减压治疗A3型胸腰椎骨折

李鑫，王云成，修建义，李杰，张东，何秦，曹剑

(1.宣汉双河王烟灰医院骨科，四川达州 636151；2.达州市中心医院骨科，四川达州 635000；3.赤峰学院附属医院骨科，内蒙古赤峰 024005)

A3型胸腰椎骨折是爆裂性骨折最主要的类型之一，手术治疗目的在于重建脊柱稳定、恢复脊柱序列。传统开放手术对椎旁肌肉的广泛剥离与长时间牵拉容易引起肌肉纤维化以及缺血坏死，术后易发生顽固性腰背部疼痛。肌间隙有限暴露椎弓根螺钉内固定能进一步降低对关节囊与肌肉的医源性损伤，在A3型胸腰椎骨折的手术治疗上具有良好的运用前景。但目前对未出现神经损伤的爆裂性骨折是否进行直接椎管减压以及减压方式仍存在一定的争议。本研究在肌间隙有限暴露椎弓根螺钉内固定的基础上开展椎板间减压治疗，意在提高非神经损伤患者的手术安全性，降低合并神经损伤者的椎管减压手术创伤，现进行以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2014年12月～2016年12月于本院治疗的47例A3型胸腰椎骨折患者，男性27例，女性20例，平均年龄(38.21±5.84)岁；合并不完全脊髓损伤19例；骨折椎体：T104例，T116例，T1210例，L112例，L28例，L35例，L42例；受伤原因：交通事故28例，跌落伤14例，其他5例。纳入标准：①胸腰椎单椎骨折；②骨折块突入椎管>40%[1]；③受伤后1周内治疗；④后方韧带复合体完整；⑤无严重内科疾病。排除标准：①有脊柱手术史、外伤史；②合并脊柱严重退行性疾病、结核、肿瘤、严重骨质疏松；③其他类型骨折；④随访时间<24个月；⑤ASIA分级A级。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取俯卧位，作后正中切口，打开皮下组织及腰背筋膜，分离双侧椎旁最长肌和多裂肌间隙并进行填塞止血。以“人字嵴顶点”(胸椎选择横突嵴-上关节面横径中垂线交点)作为椎弓根钉入点。钻孔并插入定位针，检查钉道四壁完整后，在伤椎上下椎弓根拧入规格适宜的椎弓根螺钉。沿关节突内缘紧贴需减压椎体椎板剥离椎旁肌，采用拉钩将椎板间隙暴露，清除椎板间隙部分软组织并行邻近椎体椎板有限开窗，直至暴露椎板间黄韧带。小心切除黄韧带，探查椎管内突入骨块复位情况，必要时对骨块进行进一步复位。合并神经损伤者，探查神经根管、硬膜并进行减压治疗，必要时可扩大神经根管以充分减压。双极电凝止血后，检查无活动性出血，在开窗处覆盖明胶海绵，连接棒预弯后连接一侧椎弓根钉，适当撑开复位并再次透视确定骨折复位情况以及各螺钉位置、深度。伤椎冠状位、矢状位序列以及椎体高度恢复满意后，拧入2枚或1枚椎弓根螺钉，安装两侧连接棒，锁紧后冲洗伤口，放置2根负压引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标

记录围术期相关指标；术前、术后7 d、6个月、末次随访评价其疼痛VAS评分[2]、伤椎前缘高度比，以及后凸Cobb角；术前、末次随访评价神经功能ASIA分级[3]；记录术中、术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

47例患者均成功完成手术，术中1例硬膜破裂，术中给予及时修补；术后1例切口延迟愈合；无继发神经损伤、内固定断裂等并发症。手术时间(75.43±14.65)min，出血量(145.42±20.43)mL，住院(8.43±2.71)d。所有患者术后7 d、6个月以及末次随访的Cobb、VAS评分均显著低于术前，伤椎前缘高度比高于术前(P<0.05)；末次随访Cobb角、伤椎前缘高度比与术后7 d、6个月差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后影像及疼痛指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后7 d比较bP<0.05，与术后6个月比较cP<0.05

表2 手术前后ASIA分级比较

典型病例：

患者，男39岁，建筑工地摔伤导致腰椎骨折，有神经损伤症状，术前ASIA分级D级；图(a～b):术前正侧位X线片显示T12爆裂性骨折，AO分型A3型；(c～d):术后6个月正侧位X线片显示椎体高度恢复，内固定稳固。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折以A3型较为常见，包括不完全爆裂性骨折、爆裂分离型骨折以及完全分离型骨折，以后路复位(减压)内固定为治疗“金标准”。A3型骨折虽然属于爆裂性骨折但骨折椎后柱结构完整，可在肌间隙入路下进行邻椎及伤椎椎弓根螺钉置入，达到良好的撑开复位效果[4]。本研究在肌间隙有限暴露椎弓根螺钉内固定的基础上，开展椎板间减压治疗，在椎弓根置钉与椎管减压两个环节均能有效降低手术创伤。

本研究47例患者均成功完成手术，出血量仅为(145.42±20.43)mL，较既往开放性手术明显降低，同时术后无腰背疼痛出现，与张锋等[5]报道结果一致。本研究选择多裂肌与最长肌间隙为手术入路分离至关节突关节，无需进行椎旁肌剥离，螺钉置入操作简单，出血量较少。该入路符合脊柱外科微创理念，避免了椎旁肌大面积剥离，因此不损伤肌肉中神经，术后腰痛发生率明显降低。合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折，开展直接椎管减压已得到共识，而有椎管占位但未出现明显的神经损伤症状者，是否进行直接椎管减压还存在争议[6]。有报道认为，无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折，钉棒系统撑开复位进行间接减压，通过后纵韧带的牵拉能够有效复位骨折块；但也有报道显示，若骨折块突入椎管占位>40%，不能获得良好的间接减压效果，需进行直接椎管减压治疗[7]。本研究患者为骨折块突入椎管占位>40%或合并神经损伤者，在椎旁多裂肌做1.2～1.5 cm长的剥离，通过拉钩辅助下使椎板间隙充分暴露，进行直接椎管减压以及二次骨块复位，一方面，对于伴神经损伤者可达到彻底减压的目的；另一方面，对未出现神经损伤者，尽可能复位骨折块，避免了继发性神经损伤，能够提高手术安全性。本研究随访显示，47例患者术后的Cobb、VAS评分均显著降低，伤椎前缘高度比和Cobb角得以显著矫正，且随访均未出现明显的椎体高度丢失情况。这不仅得益于经伤椎置钉增加了内固定稳固性，横向连接杆的使用也有助于提高轴向抗旋转强度[8]。