吴中朝教授临证诊疗模式总结——酸味药应用举隅

孙海舒 刘天怡 姜楠 谢佳旭 王兵 周宇 吴鹏 李婉谕 吴中朝

摘要 介绍吴中朝教授运用五味理论临证的诊疗模式。名老中医经验的鲜活性，在于中医经典理论与临证经验的相得益彰。中药药性理论是指导临床治疗的一个方面，本文从酸味中药临床应用的角度，总结临证诊疗模式，探索名老中医经验及其继承的思路与方法。

关键词 酸味中药;五味理论;临证模式;酸甘化阴;酸散

A Summary of Professor Wu Zhongchao′s Clinical Diagnosis and Treatment Model——Application of Sour Medicines

SUN Haishu1，LIU Tianyi2，JIANG Nan3，XIE Jiaxu3，WANG Bing3，ZHOU Yu3，WU Peng3，LI Wanyu3，WU Zhongchao3

（1 Institute of Information on Traditional Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2 Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China; 3 Acupuncture & Moxbustion Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Professor WU Zhongchao′s clinical diagnosis and treatment mode based on the theory of five flavors is introduced.The vitality of famous traditional Chinese medicine（TCM）practitioners′ experience lies in the complementarity of the classic Chinese medicine theory and clinical experience.The theory of Chinese medicine′s property is an aspect of guiding clinical treatment.This paper summarizes the clinical diagnosis and treatment mode from the perspective of the clinical application of sour medicines，in order to explore the experience of famous TCM practitioners and inherit their ideas and methods.

Keywords Sour medicines; Five-flavor theory; Clinical syndrome mode; Sour-sweet medicine nourishing yin; Dispersion of sour taste

中图分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.027

中医，作为中国历代使用的医疗方式，与传统文化相辅相成。治疗规律隐含于众多古代典籍当中，诸如以酸养骨，酸甘化阴等，寓文化特点于临证治疗，是名老中医临证治验的特点之一，本文总结了吴中朝教授的临证模式，以五味理论指导临床、治疗疑难杂症的验案，以飨读者。

1 酸味与酸味中药源流

《山海经》[1]“又南三百八十里，曰葛山之首，无草木。遭水出焉，东流注于余泽，其中多珠鳖鱼，其状如肺而有目，六足有珠，其味酸甘，食之无疡”。《管子·水地》[2]篇中有五脏与五味对应，“五味者何？曰五藏。酸主脾，咸主肺，辛主肾，苦主肝，甘主心”。《尚书·说命下》[3]中有：“若作和羹，尔惟盐梅”，用咸盐和酸梅作为调味品古已有之。《周礼·天官》[4]记载：“以酸养骨，以辛养筋，以咸养脉，以苦养气，以甘养肉，以滑养窍”。中国文化赋予了酸味与人体的关联，这种探索对于后世五味影响人体健康设置了伏笔。

经过临床实践与理论凝练，酸味与药物治疗作用的联系逐步密切。梳理医疗专著，《黄帝内经·素问》[5]总结如下：《素问·五脏生成篇》：多食酸，则肉胝（月刍）而唇揭。《素问·脏气法时论》肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。《素问·五运行大论》：酸伤筋，辛胜酸。上述五味理论中关于酸味功能以及生克制化的总结，构成了酸味药应用的理论基础。

有关酸味药功效的记载，《素问·脏气法时论》，言其“酸收”。《汤液本草》[6]总结：“酸，能收能散也”。《本草发明》[7]的“五味所能”，对于酸味药给予了比较全面的总结：酸能收缓，能收散，能束之，以能收也。

古籍中早有将五味理论与运气、四时理论相结合的特点。《本草纲目·四时用药例》提出[8]：“……必先岁气，毋伐天和……故……秋月，宜加酸温之药，芍药乌梅之类，以顺秋降之气”。又提出：“卯酉年，少阴在泉……以酸收之”。“子午年，阳明在泉……以酸平之”。“丑未年，太阳在泉……以酸泻之”等。又如《本草汇》[9]的“五运六淫用药式”。

文献回顾与临证互相印证，五味理论调节脏腑功能的临证思路，值得总结。本文以疑难杂症为例，加以总结及继承。

2 药味协调脏腑功能的内涵

基于《神农本草经》[10]（以后简称《本经》）、《经史证类備急本草》[11]（以后简称《证类本草》）、《汤液本草》《本草发明》等古籍：总结常用的酸味药包括乌梅、五味子、柯子、吴茱萸、白芍、五倍子、石榴皮、皂矾、明矾等。积累既往经验[12]，结合临证总结，发现酸味药不仅仅具有收敛固涩作用，运用酸甘化阴的基础理论，可以调整脏腑功能，形成了运用药味协调脏腑的临证治疗体系。以肺系疾病为例，总结酸味中药的应用知识体系。

2.1 恢复肺主气功能 肺主气失调，临床可见肺系诸症。过敏性鼻炎相当于中医之“鼻鼽”，又称“鼽嚏”，具有季节性、反复性。症状主要表现为突发性鼻腔作痒、喷嚏频作、鼻塞、流涕清稀量多、嗅觉暂时减退，或伴有头痛、健忘、微恶风寒等，常反复发作，病程较长。临床采取抗过敏和脱敏治疗，疗效欠佳。过敏性鼻炎，有部分患者可以纳入肺虚冷，表现阳气不足，常因气候变化、贪凉饮冷或休息不足、房劳过度而诱发。其病因是机体阳气不足，防御功能低下，致使外邪易于侵袭。若符合“伤寒表不解，心下有水气”，小青龙汤是治疗喘嗽常用主方，其中五味子敛肺益肾，对于临证不同患者，通过调节五味子的剂量，利于鼻流清涕等症状的恢复。春季，减酸增甘，五味子用量6～10 g，剂量范畴还有因人而异的考量，体壮患者酌情增加，体弱患者酌情减少。冬季，如果遇到肾不纳气的情况，则酌情增加剂量，10～15 g可以作为选择范围。至于夏季、长夏、秋季，剂量增减也仿此原则。

2.2 恢复宣发肃降功能 《本草汇》记载“肺主上焦，其政敛肃，肺性喜收，急食酸以收之”。又据《本草经疏》[13]：“不敛则气无所管束，是肺失其职也。故宜补之以酸，使遂其收敛之性，以清肃乎上焦，是即补也”。无论肺失宣发还是肃降，都会出现咳嗽、气急、喘促与胸闷胁胀等症状。临证遇到此类患者，选用五味子、白芍之属配伍，有助于恢复肺的宣发与肃降功能。白芍，苦酸微寒。五味子，酸温。在随脉证治之的基础上，二者相须，随证调整剂量。患者寒症多几分，五味子则选择10～15 g，白芍则选择8～12 g，后者用量是前者的三分之二。患者热症多几分，则反之。如果寒热相当，则用量相当，12 g左右，适当配以甘草而调和寒热。

2.3 恢复敛汗功能 肺的另一个功能是主治节与主皮毛。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也”。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”。提示病邪在肺，可见到皮肤痛、汗出等反应在皮毛上的症状。清代徐大椿《医略六书·杂病证治》[14]云：“肺虚气耗，不能摄火，而热浮于外，故发热口干、自汗不止焉”。进一步说明肺的病变影响机体的体温，可导致汗出不止。肺气虚弱，则卫气不得布散于皮毛，肌肤失养，腠理疏松，汗不得固，这种易汗的机体则难以御邪。

酸味药，多具有敛汗生津之功能;肺喜润恶燥;气薄者降，酸温、酸平属于此类。根据以上三点，遇到易汗证候或症状，往往在主方基础上选加酸味药物，如五味子。五味子，酸，甘，辛，苦，咸，寒。味厚气轻，属阴中微阳，如手太阴血分，则收耗散之肺金，还可以补虚劳，益气强阴，并能敛喘汗涩精。综合《药性本草》[15]，取其“收肺气，乃火热必用之药，故治嗽以知为君”，在应用此药时，首先排除没有外邪，敛汗若与补药连用，还要注意药物的炮制，必熟用。常用剂量是10～15 g。

2.4 恢复肠腑功能 《灵枢经·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑”。《灵枢经·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺。……手太阴气绝则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣而皮毛焦”。腑气不通，可以上逆于肺。吴师在试验和临证观察的基础上，发现肺气虚的患者，小肠排空时间延长;患有溃疡性结肠炎的患者，容易罹患肺炎或支气管哮喘。此外，慢性肠炎也与肺失宣肃关系密切。肺失宣肃不能通调水道、水湿内停困脾、脾失健运，水湿相杂而致泄泻，辨证分为肺气不宣、肺失肃降、痰湿犯肺等型，治疗采用宣肺肃降、解郁化痰法，效果颇佳。此外证属滞下，外感时邪，邪蕴肠腑等。或根据症状与证候，辨识论治而选用赤石脂或石榴皮。常用剂量，赤石脂为15～20 g，石榴皮为10～15 g。赤石脂，《本经》视为上品，气大温，味甘、酸、辛，主诸来血，止塞归经，涩小便、精出、大肠寒滑，固脱收敛作用显矣。石榴皮，《名医别录》[16]认为其甘，酸，溫，涩，无毒。主下痢漏精。

以溃疡性结肠炎为例，该病属于滞下、久痢范畴。以持续或反复发作腹痛、腹泻、腹胀、大便带有黏液或脓血便为主要症状，而且除了大肠腑病，此类患者容易伴发肺失宣肃的症状。吴师通过长期观察以及文献总结[17-21]，认为本病属寒热夹杂，本虚标实，肠腑不通。在确定主证主方的基础上，随临床表现不同，或者选用辛酸的赤石脂，或者选用酸温的石榴皮，治疗溃疡性结肠炎合并肺系症状的患者，疗效较好。

3 临证经验举隅

3.1 酸以养骨 《周礼·天官冢宰第一·医师》章记载：食医主要司理调配周天子的“六食”“六饮”“六膳”“百馐”“百酱”的滋味、温凉和分量。疾医用“五味、五谷、五药养其病”;疡医则“以五药疗之，以五味节之。凡药以酸养骨，以辛养筋，以咸养脉，以苦养气，以甘养肉，以滑养窍”等。《周礼》中的五行与五脏对应的关系，有别于《黄帝内经》。受《周礼》的启发，选取酸味药物用治绝经期的骨质疏松，效果令患者满意。

典型病例1：某，女，52岁，2016年，夏至。望诊：面色黯淡，舌质黯淡，舌苔微白，舌根后部苔微黄，舌有裂纹，略干。闻诊：偶有声音嘶哑或干咳无痰。问诊：既往诊断为原发性骨质疏松，恰逢绝经期，求中医诊治。烦躁易怒两年，偶有后背发凉感觉，夏天不能进空调房。刻下症见：伴有盗汗，常有全身疼痛不适，口易干燥。切诊：双侧尺脉沉细。诊断：肝肾阴虚。治则：滋养肝肾，生精润燥。方药：主方，自拟：山萸肉30 g，生、熟地黄各15 g，龟甲20 g，赤芍20 g，葛根20 g，麦门冬10 g，云茯苓、天花粉、怀牛膝各10 g，佩兰5 g，生甘草5 g;辅方：虎潜丸加减，黄柏10 g，知母10 g，锁阳10 g。服药3周，诸症始减;效不更方，酌情用量，君臣不变，多梦，腰腿偶有痠软，加生牡蛎30 g、续断15 g，续服4周。后又减牛膝，减佩兰，加蜜炙杷叶，赤芍改白芍，同时嘱其适度参加户外活动，又服3周。经过三诊，绝经前后诸证缓解，疼痛消失。

思路：针对骨质疏松，有不同的辨证角度，补肾活血，补肾健脾，疏肝理脾等。所不同的在于：阴虚在“骨痿”“骨枯”或者“骨痹”的病机中，是不可忽视的因素之一，也是常见因素之一，尤其见于绝经后女性，本例辨证肝肾阴虚，重用山萸肉。用兵之法，全国为上，破国次之，治病之法亦如此，阴阳平衡，以顾护周全为上，借萸肉的平性，调和阴阳。山萸肉气味酸平，无毒，主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，是病例寒热虚实错杂，基于“年过四十，阴气自半”，借萸肉之酸温与地黄之甘寒，寒热并用，辛散温通，滋补并用，阴阳和平，经络通而痛自止。辅方选择虎潜丸加减，目的在于滋阴不助火，锁阳温阳益精。主方与辅方配合，意在酸甘化阴，滋阴益精。关于佩兰，患者就诊时值夏月，用之祛暑热;加蜜炙杷叶，以润秋燥。不可小觑节令对疾病的影响。

3.2 酸甘化阴法治疗消渴 酸甘化阴，将酸味药与甘味药配合使用，以起到滋养人体阴液的作用，其功可助五脏之阴复，是中医临床上补充调整人体阴液平衡的重要治则。此法的关键在于养阴而不滋腻，生津而不碍胃，因此在临床上不论外感内伤，只要辨证贴切，配伍恰当，临证效若桴鼓。

典型病例2：某，女，62岁，2017年，冬至后5 d。望诊：面色黧黑，舌质偏红偏干，舌中部有裂纹。问诊：既往诊断为2型糖尿病，服用降糖药物11年，空腹血糖6.0 mmol/L，求中医诊治。近3年日渐消瘦，肌肉松弛，身高160 cm，体质量49 kg，食欲尚可。伴有口燥咽干、倦怠乏力，脾气暴躁，情绪失调。怕冷，受寒冷刺激后手足自觉发热。切诊：双侧寸脉微浮，左关尺沉弦细，右关尺沉弦涩。诊断：肉烁，肝肾阴虚。治则：滋养肝肾，养阴润燥。方药：主方，自拟：乌梅20 g、生黄芪30 g、女贞子15 g、灵芝6 g、绿萼梅10 g、陈皮10 g、焦三仙各30 g，辅方：合二至丸加减，墨旱莲15 g、桑葚30 g。二诊症状缓解，剂量有所调整;三诊和四诊，因下焦湿热小便黄而减黄芪用量，酌加通草6 g、车前子30 g。在服药过程当中，逐渐减少降糖药物，前后共计服药5个月。

思路：根据《素问·逆调论篇》：“人有四肢先热，若逢风寒，更如火灸。是人阴虚阳盛，以其四肢是阳，阳气更盛四肢，二阳合而独盛，消烁肌肉，不能生长，故曰肉烁”。此症诊断为肉烁，肝肾阴虚型。根据临证经验，实验室数据接近正常值而临床自觉症状明显者有增多的趋势。血糖水平已经得以控制，那么需要筹谋调整失偏的肝脾功能。采取“围地则谋”的策略。肝脾失调与消渴的发生发展有着密切关系。肝主疏泄，脾主运化，胃主受纳腐熟水谷。脾胃为后天之本，气血生化之源，肝的疏泄和脾胃气机的升降密切相关。如果肝的疏泄功能失司，则脾胃气机升降失调，脾胃运化功能失健，气血生化失源，致气血两虚;另外，肝郁日久可化火伤阴，病久可形成气阴两虚，是消渴病的常见病机。乌梅能和肝气，养肝血;黄芪，味甘，微温，补虚，二者酸甘化阴，燮理阴阳;配合女贞子，补中，安五脏，养精神，除百疾。主方合辅方二至丸加减，旨在平和，对于绝经期女性，养阴血不滋腻，有助于整体阴阳平衡的恢复。

3.3 酸甘化阴法治疗慢性前列腺炎 典型病例3：某，男，29岁。望诊：面色晦暗，舌红苔少，舌尖略红，神情倦怠。问诊：排尿不畅加剧1周，有慢性前列腺炎病史1年，腰膝酸软，口渴喜饮，眠少多梦，偶有遗精，五心烦热，午后潮热，手足心汗出，自觉乏力;曾在外地长期运用大量抗生素，如阿奇霉素等。自带实验室检查：前列腺液常规检查：脓细胞+，卵磷脂+;自带前列腺肛门指检结果：前列腺饱满，质地硬。切诊：脉细数。诊断：肝肾阴虚。治则：滋阴散结通淋。方药：主方，自拟方：乌梅20 g、龙眼肉10 g、五味子15 g、车前子30 g、菟丝子20 g、木瓜20 g、茯苓25 g、石菖蒲10 g、锻龙牡各30 g、萆薢15 g。辅方：四妙丸加减，炒薏米12 g、怀牛膝15 g。

思路：酸甘化阴，降火通淋。乌梅味酸，龙眼肉，气味甘、平，无毒，主五脏邪气，安志。该例患者病程较长，先以酸甘化阴而消结，协同他药以达到滋阴通淋的目的，清热散结通淋之功。辨证正确，自然药到病除。配以辅方，清热利湿，也防止滋腻太过而助火伤阴。

3.4 酸散法治疗痹证 典型病例4：某，男，69岁。望诊：面色无华，舌质黯红，舌中有裂纹，苔薄少，神情倦怠。问诊：股痛一年余，卧则痛甚，入夜加重，平素以重体力活为主。食欲减退。切诊：脉大有力，沉取無力。诊断：肝肾失养。治则：滋养肝肾、柔精养骨。方药：主方宗曲直汤加减。山茱萸20 g、白芍15 g、山药30 g、知母6 g、乳香、没药各10 g、鸡内金20 g、当归20 g、丹参15 g、怀牛膝15 g、生甘草5 g。

思路：《神农本草经》：“山茱萸，味酸，平，主心下邪气……，逐寒湿痹……，久服轻身……”。《名医别录》里记载山茱萸有“通九窍”之功。此外《日华子本草》也说山茱萸“除一切风，逐一切气，破癥结”。山茱萸为君药，能够收敛元气，补肝肾，正复邪去，故痹通痛减。

4 小结

从临证验案角度总结，中医诊疗思路与中国文化密不可分，治疗如同用兵，治则如同兵法，遣方用药如同派兵遣将，首先要熟知疾病的病理机转，其次要辨识患者的阴阳虚实，熟知病性，才能有的放矢。

临证模式是名中医诊治的思路与方法的凝练，可以是名中医本身的诊治特殊规律，也可以是普适规律。《本经》的药性理论体系，《黄帝内经》的五味理论知识，中国文化视野下的五味理论体系，数者糅合，形成了辨临证-辨药性的思维模式[22-28]。山萸肉，《本经》记载，中品，“味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身”。梅实，“味酸平。主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾”。以药物的功效分类，是古代朴素的一种治疗思维，中品在于“主养性以应人，有毒无毒，斟酌其宜。欲遏病补虚羸者，本中经”[29-34]。临证中十之七八是常见病，以常用量来调整人体阴阳偏胜偏衰是常法，掌握常法，是治疗的普遍规律。而因时制宜，采用顺应天时的辅助用药，则是治疗特殊规律的体现，患者、时间、地域等皆有不同，要临证变换。

探索临证模式，发现模式产生的原因，归纳如下。1）源流考证[34-38]包含2方面含义：a.辨识疾病的源流，藉此确定病机的主要症结所在，由此确定治法，以此为纲，提纲挈领，环环相连，既能够有的放矢，也不易遗漏。b.理论与临证，辨章学术，考镜源流。不同书籍对相同疾病的认识，有患者自身的区别，有患者与环境的区别，有患者与人群的区别，有煎煮方法的区别，有不同治疗途径的区别，有情志与治疗本身的区别，无论哪种区别，皆需要验证于临床，从临床总结规律。2）正方与辅方的巧妙配合。对于症状、病机复杂的患者来说，单纯的调整阴阳未必取得明显临证效果，但是辅以相应的对策，即辅方，区分主方与辅方的君、臣，将治疗划分出层次，易获得“一箭双雕”的效果。3）天人相宜，情志与节气在治疗中发挥作用。比如根据节气调整佐助药物或者治疗方法。上述思路，用于治疗慢性病、疑难杂症常能切中要害，成效可嘉。

本文主要总结酸味药的应用，以及酸甘化阴方法应用于不同病症，病虽不同，但是均属肝肾阴虚。金代成无己在《注解伤寒论》中言：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”。这是酸甘化阴法最早的文字记载，明确了酸甘味药物相合作用偏向于滋阴。而滋阴可以养骨，可以散结，主要在于滋阴之后，阴阳协调，经络自通，诸症悉减。辨证准确则源于四诊信息的全面，在确定主方治疗主证或主病的前提下，考虑药味理论的临证配伍，并综合考量四时变化，圆机活法。

在采集临床数据的实践当中，通过跟师时间、病例交流，对于提炼吴师的五味理论相结合的临证模式与思路大有裨益，对隐性知识显性化做了有益的探索。

囿于篇幅，相关病例不能一一枚举，期待在名老中医经验传承的框架下，基于中医理论的指导，根据忠于实际、便于复制的原则，将名老中医的临证思路继承、发扬并扩展开去，形成空间、时间、文化内涵维度下的传承模式与应用模式。

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（2018-07-03收稿 责任编辑：王明）