临床检验中的不适宜检验影响因素研究

王靖

【摘  要】开单提成等非常规运营手段的采用，潜移默化地诱使医务人员多做检查;愈发紧张的医患关系迫使医生为规避执业风险，在诊疗过程中增加各类检查和提高检查频率，通过防御行为来避免意料之外的病情变化;我国现有医保制度中缺乏对医方和患方双向的监管审查机制，医疗服务价格制定也不合理，从而助长了供方诱导过度检查及需方要求过度检查的发生。—般来说，重复检查、“升级”检查和无必要的检查是不适宜检验的主要表现形式，其主要特征为：检查手段超出疾病常规需求，不符合疾病发生发展规律和临床特点;采用非“标准”的检査手段，诱导疾病检査目的无关的不当消费，且费用不匹配社会经济发展水平。

1 不适宜检验的影响因素

不适宜检验的定义，一般表述为“医疗机构及其医务人员违反诊疗规范实施不必要的检查”。

（1）疾病因素。疾病轻重缓急不同，轻症和发展缓慢的疾病检验需求可能较少，而重症和进展迅速者较高，从而对诊疗所需检验项目的种类、频率产生影响。

（2）个体差异因素。不同患者体质有别，临床表现各异，疗效反应不同，老年患者并发症较多，需求也会存在差异。

（3）经济因素。因投入不足，国内医院运行费用来自政府直接补助的一般不到5%，很多运行成本是来自检验费用，以维持正常运作、提供人员经费、设备更新和后续发展等。现行收费方式仍以按项目收费为主，医疗机构提供服务越多获益越大。（4）法律因素。目前国内采用的举证制度往往将医方置于不利地位，使得医方本能性地采取防御性医疗措施，通过多检查来规避可能的医疗风险和提供必要的医疗证据。

（5）管理体制因素。卫生主管部门对医疗机构管理层多考核服务量和药占比，在药品使用量较大的情况下，增加检查的数量和费用可以降低药占比，结果是药品和检查的费用同步增长。

（6）医疗支付因素。自费患者在关心医疗效果的同时，对医疗费用更为关注，而医疗保险患者住院报销比例普遍较高因此可能更倾向于接受过度检查。

2 国内外有关临床不适宜检验存在的不足：

2.1临床检验重要性的认识有待加强

过度医疗是可预见的医疗浪费的主要原因，其中就包括治疗、护理和检查的过度服务，因此不适宜检验是国内外医学研究的重点。检验项目虽纳入临床路径，但一般不做调查分析，执行也不够重视。合理使用检查项目不仅可节约有限的医疗资源，也能减少假阳性和过度诊断，从而改善疗效和保障安全。临床路径的检验项目设置是否合理，能否提供有效的诊断支持和保障安全，值得进一步研究。

2.2检验仪器的单一诊断性能不能满足临床需求

绝大多数项目的单一诊断性能并不尽如人意，敏感性特异性不高，缺乏鉴别诊断的金标准，往往需多项检测方能获得准确的诊断信息，造成申请的不合理。

2.3国内外医疗水平因素不尽相同，无法一概而论

在不同国家、不同地区、不同医疗机构甚至同一机构的不同医生诊疗水平存在差异，在诊断不明时存在扩大检验范围寻求病因的情况，这就使得相关研究不能一概而论。

3 减少临床不适宜检验的建议

3.1加强检验临床合作，控制不适宜检验

检验部门应定期举行检验项目培训，帮助临床医生了解新型检验项目。审核和重组检验项目列表，删除诊断价值不高的项目而纳入临床意义显著的项目。在电子申请界面设立诊断相关的辅助审核系统，或根据疾病的临床路径设定相关的检验项目组合，避免目的性不明确的申请。由具有丰富经验的检验医师对每位患者的检验申请予以审核，指出合理或不合理的评价。而一些费用较高指征明确的项目，应经医务部门审批核准方能实施。

临床医生也应在项目选择、结果解读和随访建议方面主动寻求检验部门的支持，对于疑难病例可邀请检验医师参与查房或病例讨论，并及时反馈临床工作中遇到的各类医疗、管理问题，以提高技术水平、优化诊疗流程和为患者提供更优质、温馨和便捷的服务。

3.2加强医患沟通，避免医患不当博弈

为避免出现医患不当博弈，一是要加强医务人员医学伦理方面的培训和规范化教育，不断提升道德水平，并切断个人收入和业务量的直接联系，从正反两方面抑制诱导需求。此外，也应加强患者教育，帮助他们树立正确的健康观，多理解疾病发生发展的基本规律，多认识了解常用的检验项目，让诊疗过程尽量公开透明。通过保障患者的就医知情权，这对于缓解患者的焦虑情绪，避免出现双方医疗决策上的争执具有重要作用。

3.3促进医生绩效模式的改变，促进医疗服务质量的改善

中国检验项目价格一般由各地物价部门核定，收费低廉且多年不做调整，往往落后于物价增幅和检测成本增长，为实现业务逐年递增同时兼顾药占比不超比例，临床医生往往采用过度检验的方式，多做检查，特别是多做昂贵检查，配合治疗药物使用，从而满足考核要求。因此，改变医生考核方式，改直接的费用考核为间接的业务量考核，从临床效果评价与经费合理使用两方面考量，建立符合“多劳多得，优绩优酬”原则的绩效考核机制，将是今后公立医院改革的基本趋势。

结论

一般而言，不适宜检验的判断标准来自各种临床指南和诊疗规范，也来自专家共识和临床经验。但标准的制定绝非完全主观，需要有大规模临床研究的数据支持。不适宜检验在临床普遍存在，未来或许可以通过建立模型对不适宜检验的原因进行综合分析，从而形成最佳检测决策，这可能是合理使用医疗資源、平衡医患关系的最佳手段，同时，改善医生的绩效分配和考核方案也是政策层面应提供的保障支持，但是理论到实际，还需要一定的时间。

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