经阴道三维超声Omni view成像诊断宫腔粘连的价值

方燕春 胡小秋 王刚 陈斌 颜林志

宫腔粘连是由于多种原因引起的子宫内膜基底层损伤后，病理性修复而形成子宫腔或宫颈的粘连改变[1]，其中人工终止妊娠是引起宫腔粘连最常见的原因。近年来，由于经历人工流产的患者越来越多，以及临床宫腔镜技术的广泛应用，宫腔粘连逐渐成为常见的妇科疾病，有报道宫腔粘连的发生率在2.5%～11.5%[2]。近年来随着超声技术的发展和超声仪器的更新，一些新的超声检查技术不断应用于对宫腔粘连的诊断。本研究对比分析经阴道三维超声Omni view成像和经阴道二维超声成像对168例宫腔粘连的检查结果，探讨经阴道三维超声Omni view成像对宫腔粘连的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018年4月至2019年6月台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院和台州恩泽医疗中心（集团）台州医院经宫腔镜手术确诊为宫腔粘连患者168例，其中台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院65例，台州恩泽医疗中心（集团）台州医院105例。患者年龄20～45（28.7±2.3）岁。临床症状主要表现为月经量减少、闭经、不孕和腹痛。其中有人工流产史150例、子宫黏膜下肌瘤摘除史8例、子宫内膜息肉摘除史7例、盆腔结核史3例和人工流产+子宫内膜息肉摘除史3例。所有患者均能配合检查，无严重身心疾病。纳入标准：（1）患者病历资料中有宫腔镜手术记录，且描述了宫腔粘连的位置和范围；（2）患者的超声检查结果中有宫腔粘连的经阴道三维超声Omni view成像及经阴道二维超声成像图片，有文字记录宫腔粘连的位置和范围。排除标准：（1）比较患者宫腔镜术前的几次经阴道三维超声Omni view成像检查的结果，发现宫腔粘连的位置或范围有明显差异者；（2）病史资料不详者。

1.2 仪器设备 采用美国GE公司的Voluson E10超声诊断仪，经阴道三维容积探头，探头频率为5～9MHz。

1.3 检查方法 168例宫腔粘连的患者均进行经阴道二维超声成像检查及经阴道三维超声Omni view成像检查。患者排空膀胱后仰卧于检查床上，取膀胱截石位，探头清洁、放少量耦合剂及套上无菌橡胶避孕套后置于患者阴道内，先行经阴道二维超声成像检查，常规观察子宫大小形态，两侧卵巢切面大小和卵泡情况，两侧附件区有无异常肿块等，然后仔细观察子宫内膜厚度、回声、血流情况以及宫腔形态，记录经阴道二维超声成像检查结果并存图。然后取宫腔正中矢状面切面，调整容积取样框大小包含整个子宫，使子宫占据2/3～3/4的比例，启动按键对子宫进行多平面扫查，扫查过程中检查者手持探头固定不动并让患者屏住呼吸以减少伪像，获取子宫正中矢状面的三维容积图像，然后切换到经阴道三维超声Omni view成像模式，选择Omni view模式下的曲线自由描迹（Ploy line）选项，在矢状面对不同形态宫腔自由描迹，获得完整的宫腔冠状切面图像，选择容积对比成像（volume contrast imaging，VCI）选项，通过调节层厚来观察一定厚度层面的宫腔组织信息。对可疑粘连的宫腔反复成像几次，记录经阴道三维超声Omni view成像结果并存图。所有检查均由经验丰富的副主任医师完成。

1.4 超声分级诊断标准 根据宫腔粘连的范围和宫角内膜显示情况，将宫腔粘连大致分为Ⅰ～Ⅴ度。Ⅰ度：子宫内膜内可见细小回声缺失区，两侧宫角内膜显示；Ⅱ度：子宫内膜可见明显回声缺失区（≤1/2宫腔面积），两侧宫角内膜显示；Ⅲ度：子宫内膜可见明显回声缺失区（≤1/2宫腔面积），一侧宫角内膜未显示；Ⅳ度：子宫内膜可见明显回声缺失区（≤1/2宫腔面积），双侧宫角内膜未显示；Ⅴa度：子宫内膜可见大范围的回声缺失区（＞1/2宫腔面积），伴或不伴子宫内膜未显示；Ⅴb度：子宫内膜回声完全缺失。

1.5 宫腔镜分级参考标准 参照1998年欧洲妇科内镜协会（ESGE）[3]的分类标准：Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维索状粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁。Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。本研究以宫腔镜检查结果为金标准，比较经阴道三维超声Omni view成像与经阴道二维超声成像对宫腔粘连的检出率和宫腔粘连分度的诊断准确率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料用率表示，不同技术检查结果的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道三维超声Omni view成像与经阴道二维超声成像对宫腔粘连检出率比较 经阴道三维超声Omni view成像对宫腔粘连的检出率为83.33%（140/168），经阴道二维超声成像对宫腔粘连的检出率为69.05%（116/168），两者比较差异有统计学意义（χ2=9.45，P＜0.05）。

2.2 经阴道三维超声Omni view成像与经阴道二维超声成像对宫腔粘连分度诊断准确率比较 宫腔镜检出Ⅰ度宫腔粘连8例，Ⅱ度85例，Ⅲ度40例，Ⅳ度23例，Ⅴ（Ⅴa+Ⅴb）度12例。以宫腔镜诊断结果为金标准，经阴道三维超声Omni view成像检出宫腔粘连病例中剔除分度错误10例后剩余130例，经阴道二维超声成像剔除分度错误30例后剩余86例。经阴道三维超声Omni view成像对Ⅲ度和Ⅳ度宫腔粘连的诊断准确率均高于经阴道二维超声成像，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

3 讨论

子宫内膜基底层由于宫腔操作或宫内感染等因素而受损，损伤的子宫内膜在修复过程中发生一些病理、生理改变，导致宫腔粘连的形成[4-5]，宫腔粘连的组织成分有子宫内膜、纤维结缔组织以及子宫平滑肌细胞[6]。宫腔粘连程度不同可引起患者不同的临床表现，如月经量减少、闭经、不孕、反复流产和周期性腹痛等[7]，不同程度宫腔粘连的临床治疗方式有所不同，其愈后也不同[8-9]。

宫腔粘连的常用诊断方法有经阴道超声检查、子宫输卵管造影和宫腔镜检查。目前宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，不仅用于诊断，还用于治疗[10]。子宫输卵管造影可以显示完整的宫腔和输卵管腔的结构。但宫腔镜和输卵管造影检查都不适用于宫颈粘连的患者，并且都是有创的检查方法。经阴道超声检查具有无创、便捷、可反复检查等优点，广泛应用于宫腔粘连的术前和预后评估。但是经阴道二维超声成像只能显示部分子宫内膜，无法观察完整的宫腔形态，一定程度上降低了诊断的准确率。宫腔镜与经阴道二维超声成像诊断宫腔粘连的程度和范围对比均有显著差异[11]，经阴道三维超声Omni view成像可很好地判断宫腔粘连的分级状况和日后的受孕情况[12-13]。经阴道三维超声Omni view成像能自由描迹宫腔，可以直观显示不同形态宫腔的完整冠状切面图像。在宫腔粘连的诊断中完整显示宫腔形态（特别是宫角）尤为重要[14]，其中的容积对比成像功能增加了一定的组织层厚，得到的相应厚度的内膜平均灰度值，并且提高了组织的对比分辨率与信噪比，有助于发现宫腔中的分散病变，有利于观察宫腔粘连等病变的范围。已经有研究证实经阴道三维超声Omni view成像在诊断子宫畸形中的优越性[15]。

表1 两种方法对宫腔粘连分度诊断准确率比较[例（%）]

本研究中宫腔粘连患者经阴道二维超声成像的图像表现为内膜层部分或完全连续性中段、内膜回声不均匀、内膜层次结构不清、内膜明显变薄呈线样和宫腔积液等，其中内膜连续性中断是宫腔粘连时内膜缺失的直接征象，宫腔积液是宫腔粘连的间接征象，内膜回声不均匀、内膜层次结构不清和内膜变薄与其它内膜病变的超声表现难以鉴别，因此诊断宫腔粘连常需结合患者病史和临床症状。宫腔粘连患者的子宫经阴道三维超声Omni view成像的冠状面图像表现为内膜内低回声区（内膜缺失）、宫角部内膜缺失（宫角部粘连闭合）、内膜内偏强或强回声区（瘢痕组织或钙化）、宫腔边缘部分内膜不规则（边缘内膜缺失）、宫腔不规则狭小或闭塞以及宫腔积液。本研究中的宫腔粘连多为Ⅱ～Ⅳ度，Ⅰ度和Ⅴ度较少。两种检查方法的结果显示，经阴道三维超声Omni view成像对Ⅲ度和Ⅳ度宫腔粘连的诊断准确率明显高于经阴道二维超声成像，原因可能是经阴道二维超声成像的声像图显示部分Ⅲ度、Ⅳ度宫腔粘连的宫角呈线状高回声，不具有特异性，因此对Ⅲ度、Ⅳ度宫腔粘连的诊断准确率低，常误诊为Ⅱ度宫腔粘连。经阴道三维超声Omni view成像可自由描迹宫腔形态，获得立体的宫腔冠状面图像，可显示闭锁的宫角因内膜缺失而呈片状回声减低的超声信息，因此对Ⅲ度、Ⅳ度宫腔粘连的诊断准确率相对较高；两种检查方法对Ⅱ度和Ⅴ度宫腔粘连的诊断准确性均较高，差异无统计学意义，原因可能是本研究病例中大部分Ⅱ度宫腔粘连声像图都有比较典型的内膜缺失，而Ⅴ度宫腔粘连范围广泛，两种检查方法均容易观察到异常结构；经阴道二维超声成像对Ⅰ度宫腔粘连均未检出，原因可能是Ⅰ度粘连的范围小，内膜缺失不明显，经阴道二维超声成像无法辨别异常区域。经阴道三维超声Omni view成像能发现一些Ⅰ度宫腔粘连，原因是通过其中的容积对比成像技术得到一定厚度的内膜组织平均灰度值，可以发现一些细小范围的内膜异常。本研究发现经阴道三维超声Omni view成像检查宫腔粘连时有一些漏诊和误诊病例，分析其原因主要有：（1）部分患者宫腔外侧缘或宫底部粘连，由于冠状面宫腔形态大致正常，内膜边缘比较光整，超声难以发现异常。（2）由于经阴道三维超声Omni view成像得到的组织对比度还不够明显，导致大部分的Ⅰ度宫腔粘连中纤细的膜样粘连灶在宫腔冠状切面也难以显示。（3）宫内节育器或宫内残留等异常回声干扰，会掩盖一些宫腔的信息而导致漏诊。（4）本研究发现有13例假阳性诊断，原因可能是经阴道三维超声Omni view成像得到的是一定厚度的内膜组织平均灰度值，当患者内膜明显不均匀分布时，会导致冠状面的内膜有相对低回声区，而作出一些假阳性的诊断。

本研究具有一定的局限性：样本量较小，主要收集到Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度宫腔粘连的病例，其他类型宫腔粘连病例较少。

综上所述，经阴道三维超声Omni view成像可以比较清晰、直观地观察宫腔粘连的范围和程度，对宫腔粘连的检出率和诊断准确率相对经阴道二维超声成像有明显优势，值得临床推广应用。