超声引导星状神经节阻滞联合度洛西汀治疗伴有失眠的颈源性头痛患者的疗效分析

宋莉　黄建军

摘要 目的：探讨超声引导星状神经节阻滞联合度洛西汀治疗伴有失眠的颈源性头痛（CEH）的疗效。方法：选取2018年1月至2019年5月北京市房山区第一医院疼痛科收治的伴有失眠的颈源性头痛患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。2组均接受超声引导星状神经节阻滞，1次/周，共4次。观察组除星状神经节阻滞外，加口服度洛西汀。治疗前、治疗4周后采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）和临床疗效评估判定疼痛治疗效果，睡眠质量（Sleep Quality，QS）评分判定失眠是否改善，同时观察不良反应。结果：治疗前VAS评分2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组VAS评分较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），2组间临床疗效评估，差异有统计学意义（P<0.05），2组间QS比较，差异有统计学意义（P<0.001），2组均无严重不良反应。结论：超声引导星状神经节阻滞联合度洛西汀可以有效减轻疼痛，改善失眠，联合治疗效果更佳，且未见明显不良反应。

关键词 星状神经节阻滞;度洛西汀;颈源性头痛;失眠

Effect Analysis of Ultrasound-guided Stellate Ganglion Block Combined with Duloxetine in the Treatment of Cervicogenic Headache Patients with Insomnia

SONG Li，HUANG Jianjun

（Department of pain，the first hospital of Fangshan District，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy of ultrasound-guided stellate ganglion block combined with duloxetine in the treatment of cervicogenic headache（CEH）.Methods：80 patients with cervicogenic headache who were admitted to the pain department of our hospital from January 2018 to May 2019 were randomly divided into the control group and the observation group.Both groups underwent ultrasound-guided stellate ganglion block.1 time per week，and 4 times in total.In addition to stellate ganglion block，the observation group was given Duloxetine orally.Before and after treatment，visual analog scale（VAS）and clinical efficacy evaluation were used to determine the effect of pain treatment，sleep quality（QS）score to determine whether insomnia was improved，and adverse reactions were observed.Results：VAS score before treatment showed no significant difference between the two groups，and VAS score after treatment was significantly lower than that before treatment（P<0.05）.Clinical efficacy evaluation showed significant difference between the two groups（P<0.05），sleep quality（QS）showed significant difference between the two groups（P<0.001），and no serious adverse reactions were found between the two groups.Conclusion：Ultrasound-guided stellate ganglion block combined with duloxetine can effectively reduce pain and improve insomnia，and the combined treatment has a better effect without obvious adverse reactions.

Keywords Stellate ganglion block;Duloxetine;Cervicogenic headache;Insomnia

中圖分类号：R747.2;R256.23文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.04.002

颈源性头痛（Cervicogenic Headache，CEH）是指由颈部器质性或功能性病变引起的头部疼痛为主要临床表现的一组综合征[1-2]，疼痛性质为一组牵涉痛。现代生活中低头族随处可见，导致CEH发病率逐年增高，且年轻化。但患者普遍对本病的认识不够，以致疼痛反复发作，日久使患者夜不能寐，严重影响人们的日常生活。据报道，饱受慢性疼痛折磨可使人情绪低落，悲观抑郁，长期失眠，这种负面影响可进一步加重疼痛感，成为恶性循环[3-4]。最新资料显示，慢性疼痛患者中约52%的常伴有抑郁情绪[5]，抑郁患者中约70%伴有失眠症状，但这些伴随症状常被忽视，导致治疗效果不理想。以往CEH多保守治疗，或神经阻滞联合镇痛药物，很少联合使用抗抑郁药。近年来，国内有报道采用神经阻滞加口服抗抑郁药治疗CEH获得了较好的临床效果[6]。

度洛西汀通过抑制5-羟色胺（5-Hydroxytrypta-mine，5-HT）和去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）再摄取治疗抑郁症，同时可改善抑郁患者的失眠症状。目前还被国际疼痛学会推荐用于治疗各种神经性疼痛，并能有效缓解与疼痛相关的负面情绪[7]。CEH患者逐年增多，治疗效果一般，度洛西汀用于治疗CEH的研究报道较少。本研究旨在探讨超声引导星状神经节阻滞联合度洛西汀治疗伴有失眠的CEH患者的临床疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年5月北京市房山区第一医院疼痛科收治的伴有失眠的颈源性头痛患者80例作为研究对象。所有患者中男36例，女44例，年龄22～68岁;头痛病程11个月至9年;失眠病程2个月至5年。本研究经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 根据国际头痛协会（International Headache Society，HIS）的诊断标准：1）疼痛由颈部引起;2）颈部不适、活动可诱发头痛;3）颈部活动受到限制;4）诊断性阻滞有效。根据《中国成人失眠诊断与治疗指南》，失眠症诊断标准：1）入睡时间超过30 min;2）整夜醒的次数>2次;3）早醒但睡眠质量不好;4）总睡眠时间<6 h。患者均初次诊断为CEH，未做神经阻滞治疗且未口服任何治疗失眠和抗抑郁药物。

1.3 排除标准 1）颈椎病理性骨折、颅内占位及其他器质性疾病;2）其他类型头痛、鼻窦炎等疾病;3）凝血障碍、合并严重心脑血管病等。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 对照组：超声引导星状神经节阻滞1次/周，共4次。观察组：除超声引导下星状神经节阻滞外，同时口服度洛西汀。给药方法：60 mg/次，1次/d，口服，1个疗程为4周，后逐渐减量至停药。治疗前、治疗4周结束后，分别进行VAS评分、临床疗效评估，QS评分，同时记录手术过程及术后用药的不良反应。

1.4.2 超声引导星状神经节阻滞 患者平卧位，颈后垫一薄枕，头略后仰，面朝向对侧。短轴扫描颈（C6/C7）横突水平，确认颈6、7横突、颈长肌，颈长肌浅方的椎前筋膜为略微增厚的中强回声，椎前筋膜及颈长肌深面即为星状神经节。消毒、铺单后，超声引导下确认C6、C7横突，由颈外侧向内侧进针，注意避开临近血管，突破椎前筋膜后，回抽回血，缓慢注入0.6%的利多卡因5 mL，药物在颈长肌和颈动脉之间扩散[9]。注药过程中，注意观察患者生命体征，询问有无不适。治疗完成后患者平卧观察1 h，是否出现Horner综合征及声音嘶哑、上肢麻木感等并发症。

1.5 观察指标 所有患者均在治疗前、治疗4周后评估。1）VAS评估疼痛缓解程度（0分：无疼痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：无法忍受的疼痛）。2）QS评分评价睡眠质量[10]（QS量表分为4个等级：不影响睡眠，10～15 min内顺利入睡，为0分;轻微影响睡眠，30 min内能入睡，为1分;对睡眠有一定影响，1～2 h内才能够入睡，为2分;对睡眠影响较大，在数小时后能够入睡，为3分;完全不能入睡，为4分。评分越高表示睡眠质量越差。3）临床疗效评估判定疗效[11]（显效：头痛完全消失，颈枕部不适消失，VAS评分下降≥50%;有效：头痛有所缓解或只有颈枕部不适缓解，VAS评分下降≥30%;无效：头痛无缓解或加重，颈枕部疼痛依然存在，VAS评分下降<30%或上升）。同时记录治疗过程中的不良反应，如声音嘶哑、恶心、头晕、穿刺部位感染及便秘等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，进行t检验;计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后对照组与观察组VAS评分比较 治疗前，VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 对照组与观察组临床疗效评估比较 观察组和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的显效率和有效率均比对照组高，说明观察组的治疗效果优于对照组。见表2。

2.3 睡眠质量（QS）评分比较2组患者间QS比较，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4 穿刺成功率及并发症 所有患者穿刺后均出现Horner综合征。对照组1例头晕，休息30 min后自行缓解;1例出现上肢轻微麻木，随访症状4 h后消失。观察组在治疗初期3例出现头晕、恶心，2例出现便秘，1周后不适感缓解，未做相应处理。

3 讨论

颈源性头痛是由颈部病损所引起，多数患者表现为颈椎间盘突出、退行性变及纤维环破裂、髓核外漏，髓核物质直接刺激神经根引起疼痛，同时引起一系列免疫反应，释放大量炎性反应递质，引起神经水肿和局部无菌性炎性反应，引起疼痛。颈部肌肉慢性劳损也可引起局部软组织无菌性炎性反应均可诱发颈源性头痛。

星状神经节阻滞通过阻滞颈交感神经，调节自主神经系统、内分泌系统和免疫系统[12]，扩张血管，缓解肌肉紧张，广泛应用于各种原因引起的头、颈及上肢等的疼痛[13]，用于治疗失眠症报道也很多。CEH无论是单纯采用星状神经节阻滞[12]或联合应用颈丛阻滞[14]，或联合口服镇痛药物[15]，均取得了较好的临床效果。超声引导星状神经节阻滞既没有辐射，又操作简单，穿刺时可以清晰显示颈部软组织、血管、神经，实时引导穿刺针到达椎前筋膜深方，注射位置更为精确[16-17]，减少用药量，同时重要组织损伤机率大大降低。本研究中，均未见重要组织损伤，可见超声引导SGB注射位置更为准确、安全。

CEH患者长期因疼痛影响睡眠，久之都有一定的抑郁倾向，研究认为抑郁与5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种神经递质有显著的联系。度洛西汀[18-22]是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取强效抑制剂，通过增加特异性跨膜转运体对5-HT能神经元的功能，增强5-HT的功能，达到镇痛效果，同时改善转运体的功能，增强NE作用，提高NE的投射系统活跃性，增强NE作用，从而提高镇痛效果。近年来，被IASP推荐用于偏头痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛和慢性肌肉骨骼痛的治疗。度洛西汀还能改善睡眠质量，改善伴随而来的消极情绪，如焦虑和抑郁。临床研究表明，度洛西汀可以打破“痛-忧-郁-痛”的恶性循环，在剧烈疼痛的患者中，度洛西汀的镇痛作用更顯著[21-22]。

综上所述，超声引导星状神经节阻滞联合度洛西汀可有效降低头痛程度，并能改善失眠及负面情绪，是临床一种安全有效的治疗方案，具有很好的应用价值，但其远期疗效有待于进一步深入研究。

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