疼痛和不公正知觉的相互关系*

孙顺良 曾细花

慢性疼痛是一种疾病，不仅会降低患者的生活质量，还涉及一系列的医疗和社会问题[1]。由于疼痛问题与社会资源紧密相关，疼痛与公正的关系逐渐受到关注。首先，疼痛会激活患者的不公正知觉。其次，疼痛影响患者的社会功能，进而使患者受到不公正的待遇，如因行动力下降失去工作等[1-2]。此外，为了提高患者的生活质量，需要投入大量的医疗和社会资源，这又涉及资源分配的公正性问题[3]。

为了改善疼痛患者的医疗现状，提高他们的生活质量，需要探讨疼痛和公正之间的关系，澄清两者相互作用的机制，并且提出干预方案。

1 疼痛、不公正知觉相关概念界定

1.1 疼痛的定义

医学界对疼痛的定义经历了一个不断扩展和深化的过程。最初，疼痛的定义只涉及躯体感觉和情感体验。1979年，世界卫生组织定义“疼痛”为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感和情感体验。2016年，国际疼痛研究学会进一步将“疼痛”定义为一种与实际或潜在组织损伤相关，包括感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验[4]。最新的定义不仅关注客观伤害带来的躯体痛苦，也涉及到社会功能下降带来的社会性痛苦。

社会研究领域一般根据时间划分疼痛，包括少于1个月的急性疼痛和长于1个月的慢性疼痛，而且更多关注慢性疼痛[4]。相比急性疼痛，慢性疼痛的持续时间更长，负面影响更多，涉及到的公正议题也更明显。

1.2 不公正知觉的定义

不公正知觉是指在自身权利、地位被侵犯时，个体产生的公正原则被打破的知觉[5]，这是一种主观体验，也是对当下情景最直接的反应。不公正知觉和公正知觉可以是一个维度的两端，但是也有研究者把两者视为两种独立的知觉，分别对个体产生不同的影响。其中，不公正知觉会激活个体的警觉系统[6]，而公正知觉会激活个体的奖惩系统[7]。因为不公正知觉对个体有着很大的负面影响，所以不公正知觉受到更多的关注。

2 疼痛和不公正知觉之间的关系

疼痛和不公正知觉之间存在互为因果的关系。疼痛可以加剧个体的不公正知觉，不公正知觉被激活后，也会加剧个体的疼痛感，形成恶性循环(见图1)。为了打破这个恶性循环，必须了解两者之间关系的作用机制，即澄清两者之间关系的中介变量与调节变量。从图1的理论模型中可以看到，情绪在两者之间起中介作用，疼痛会激发患者消极情绪，增强患者不公正知觉，同时不公正知觉会放大患者的情绪，反过来加剧疼痛。此外，公正世界信念和医患关系可以调节疼痛和不公正知觉之间的关系，医患关系还可以与情绪相互作用，再影响不公正知觉。以下两节将对相关的实证研究进行总结，为此理论模型提供证据。

图1疼痛与不公正知觉的理论模型

2.1 疼痛对不公正知觉的影响

已有研究表明，疼痛带来的躯体痛苦和社会性痛苦都会加剧不公正知觉，疼痛的缓解也可能减弱不公正知觉[8-11]。其中，急性疼痛的研究更关注躯体痛苦对不公正知觉的影响，而慢性疼痛的研究则主要关注疼痛所伴随的社会境遇的变化对患者不公正知觉的影响。

研究表明，当个体遭受急性疼痛时会产生强烈的不公正知觉。Wang等[8]研究发现，与控制组的被试相比，那些因为撞击或冰水浸泡而产生急性疼痛的被试报告了更强烈的不公正知觉，而且被唤起急性疼痛的被试更倾向于拒绝不公正分配。这可能是因为在疼痛情景下，被试更可能将不公正分配看作是对公正原则的破坏，产生更强烈的不公正知觉，从而拒绝不公正的分配。

对慢性疼痛患者而言，疼痛导致的社会境遇的变化会使其产生强烈的不公正知觉。McParland等[9]研究发现，慢性疼痛会使个体处于不公正的情景中，比如遭受不公正对待、受到排挤等。基于群体归属的公正理论的研究发现，社会排挤会增强个体的不公正感[10]。目前，同时探讨慢性疼痛患者的躯体疼痛、社会境遇与不公正知觉之间关系的研究少见，未来可做进一步探索。

理论上，疼痛的缓解可能会减弱个体的不公正知觉。大量的研究表明止痛剂不仅能够缓解躯体疼痛，而且能够缓解如社会孤立的社会性痛苦[11]。社会性痛苦的缓解也会减弱不公正感[10]。未来研究需要探讨慢性疼痛患者的疼痛缓解方法及其对个体不公正知觉的影响。

2.2 不公正知觉对疼痛的影响

疼痛影响个体的不公正知觉，不公正知觉也会反过来加剧疼痛。研究发现不公正知觉会增加急性疼痛感。Trost等[12]用浸泡冰水的方式唤起被试的疼痛，以主试的失误作为被试再次浸泡冰水的理由，以此启动不公正知觉。结果表明，激活不公正知觉的被试会报告更强烈的疼痛感。但是，不公正知觉的减弱能否缓解急性疼痛，目前仍缺乏相应研究。

对慢性疼痛患者的研究结果显示，不公正知觉会增加慢性疼痛患者的疼痛感，而不公正知觉的减弱则会缓解他们的疼痛感。Sullivan等[13]研究发现，对那些因车祸或者工伤造成慢性疼痛的患者而言，对自己的伤痛感到更不公正的患者有更强烈的疼痛感，在对患者进行为期4周的康复训练后，他们的不公正知觉减弱，疼痛感也有所缓解，而且不公正知觉的下降程度与疼痛感的缓解程度呈正相关。Ezenwa等[14]研究表明，对医生和护士行为的不公正知觉会对镰刀型细胞贫血症患者造成压力，并增加患者自身的疼痛感，但只涉及分配不公正和程序不公正的情景。他们的最新研究发现，当镰刀型细胞贫血症患者感受到医生和护士的公正对待时，他们更多采用求助、转移注意等积极的方式来应对疾病，从而缓解他们的疼痛感；相反，当他们感到不公正时，他们更多采用灾难化思维、隔离自己的应对方式，从而加剧了疼痛感[15]。

此外，不公正知觉也会增加慢性疼痛患者的社会性痛苦。在Trost等[16]的研究中，不公正知觉更强的慢性疼痛患者会有更加强烈的疼痛感，同时，也会感到更加抑郁，认为自己的生存状况更加糟糕。

总的来说，不公正知觉不仅会加剧急性疼痛个体的躯体疼痛感，而且会加剧慢性疼痛患者的躯体疼痛感和社会性痛苦。目前研究主要考察疼痛与不公正知觉的单向关系，但是这两者之间可能存在一个循环作用的双向关系，纵向研究将有助于澄清这种相互关系。

3 疼痛与不公正知觉之间的中介变量及调节变量

3.1 中介变量：情绪

情绪在疼痛和不公正知觉之间起到中介作用，疼痛会唤起情绪，进而加剧不公正知觉。研究表明，疼痛会唤起愤怒，而愤怒又会加剧个体的不公正知觉[17]。此外，慢性疼痛还会给个体带来持续性的情绪变化，个体会变得易激惹和充满敌意[18]，同时疼痛伴随的丧失也会让个体变得抑郁[19]，即慢性疼痛会导致特质愤怒和特质抑郁。并且，研究发现，这两种情绪都会加剧个体的不公正知觉[20]。特质愤怒会让个体对自己的遭遇更加不满，有更强烈的不公正知觉，而特质抑郁会让人更关注自己的损失，加剧个体的不公正知觉。也就是说，慢性疼痛也可以通过愤怒和抑郁加剧个体的不公正知觉。

情绪在不公正知觉和疼痛之间也存在中介作用，不公正知觉会唤起情绪，进而加剧疼痛感。慢性疼痛患者的不公正知觉量表分为两个维度：严重性/不可逆和责备/不公正。前者与丧失带来的抑郁相关，而后者与愤怒相关[13]。这两种情绪不仅加剧急性疼痛的疼痛感[21]，还加剧慢性疼痛的疼痛感[18]。Scott等[22]研究发现，不公正知觉会让患者感到愤怒，进而加剧其疼痛感，同时也会影响患者与医生的治疗同盟，延缓疾病的恢复，进而延长疼痛的时间和加剧疼痛感。另外，Trost等[16]研究发现，不公正知觉会使患者感到更加的抑郁，并且增加患者的疼痛感。

所以，疼痛可以通过愤怒和抑郁加剧不公正知觉，反之亦然。

3.2 调节变量：公正世界信念和医患关系

3.2.1 公正世界信念

公正世界信念指个体相信这个世界是公正的，人们会得其所得，所得即应得[23]9。Dalbert[24]又进一步把公正世界信念区分为个人公正世界信念和一般公正世界信念，前者指相信自己受到公正的对待，后者指相信这个世界对一般人是公正的。个人公正世界信念是个体的重要心理资源[24]。一般公正世界信念的功能则更为复杂，当个体把自己看作是广大群体(一般人)中的一员时，个体与他人是不可分的，此时一般公正世界信念也是个体的心理资源；然而，如果个体更强调自己与他人的区别，他们会更倾向于将一般公正世界信念看作是适用于他人的规则，而与自己无关[25]。

研究表明，一般公正世界信念可以调节不公正知觉与疼痛之间的关系，但结果并不一致。对慢性病患者的调查研究发现，高一般公正世界信念的患者变得更加能够接受不公正事件，即使有强烈的不公正知觉，患者的痛苦感也没有增加[26-27]。相反，Trost等[12]对健康被试的研究发现，高一般公正世界信念的被试在遭受不公正事件后，产生了更强烈的躯体疼痛感。两个结果的差别可能是因为慢性病患者需要依赖更多的外部支持。通过把自己看作是更广大群体中的一员以及坚信一般公正世界信念，他们相信自己的努力会得到回报，这种信念给予他们希望，从而降低了他们对疼痛的敏感性。然而，Trost的研究招募的是健康被试，他们对外界的依赖较少，此时一般公正世界信念跟自己无关，更多是指他人的公正。高一般公正世界信念意味着他人得到了公正待遇，这反而凸显了自己目前处境的不公正，从而加剧他们的疼痛感。

相比一般公正世界信念，个人公正世界信念是更优先使用的心理资源。研究发现高个人公正世界信念的个体更倾向于接纳不公正事件，接纳有助于缓解疼痛[28]。

公正世界信念在疼痛和不公正知觉之间可能存在调节作用。高公正世界信念的个体更倾向于把自己遭受的伤害视为应得的报应，认为自己的遭遇是公正的[23]23-26，这有助于患者接纳疼痛，并视之为公正的。一般公正世界信念和个人公正世界信念在疼痛与不公正知觉之间的调节作用可能有所不同，这仍需进一步研究来确认。

3.2.2 医患关系

医患关系在疼痛和不公正知觉之间可能起到调节作用。当下，由于慢性疼痛没有令人满意的治疗方式，医疗资源又不足，慢性疼痛患者经常碰到医疗管理上的问题，如候诊时间过长等[29]。因此，慢性疼痛患者更频繁遭遇医患关系的问题[30]，这可能会增强慢性疼痛患者的不公正知觉，进而加剧患者的疼痛感。国内一个质性访谈研究发现，医患关系问题已经形成了一个恶性循环，糟糕的医患关系加剧患者的不公正知觉，而不公正知觉又会恶化医患关系，使患者得到更糟糕的治疗[31]。相反，良好的医患关系可以增加患者对医生的信任，而信任又可以减少患者的不公正知觉，改善疗效[32]。所以，良好医患关系可能有助于缓冲慢性疼痛对个体不公正知觉的影响。由于同时探讨疼痛、医患关系和不公正知觉的研究仍然缺乏，未来需要加强这方面的研究。

医患关系也可能调节情绪和不公正知觉之间的关系。糟糕的医患关系会使患者产生愤怒、抑郁等情绪，同时愤怒和抑郁又会反过来破坏医患关系[33]，糟糕的医患关系又可能放大患者的不公正知觉。慢性疼痛患者由于长期处于痛楚当中，情绪较容易激惹。面对这些患者，如何通过良好的医患关系化解他们的不良情绪，降低他们的不公正知觉，这是未来研究需要探讨的问题。

4 脑机制

认知神经科学的研究成果为疼痛和不公正知觉之间的相互关系提供了各种证据。基于大脑影像学的研究发现疼痛和社会性痛苦会激活相似的脑区。因为不公正知觉与社会性痛苦有紧密的联系，这方面的认知神经科学研究为疼痛和不公正知觉之间的关系提供了间接的证据。Eisenberger等[34]发现，躯体疼痛和社会性痛苦都会让个体的背侧前扣带回和前脑岛有更强烈的激活，当个体调节躯体疼痛或社会性痛苦时，个体的腹右侧前额叶有更强烈的激活。基于这些结果，Eisenberger[11]提出痛苦重叠理论(Pain Overlap Theory)：人类的社会性痛苦的神经网络是建立于躯体疼痛的神经网络之上的。这是因为人类的幼年期相对其他动物更为漫长，要安全地度过这个时期必须依赖于照料者的帮助。照料者的疏远、不关注等让个体感受到社会性痛苦，也会让个体产生生理上的痛苦，如饥寒等不适，而且个体生理痛苦的调节也是在照料者的帮助下完成的。所以，社会性痛苦从最开始就与生理性痛苦密切相连。

对不公正分配情景中脑活动的研究发现，个体在面临不公正情景时会激活跟疼痛和社会性痛苦相似的脑区。Sanfey等[35]以独裁者范式发现，不公正的分配会激活接受者更强烈的前脑岛、背侧前扣带回和背外侧前额叶皮层的活动。Tabibnia等[7]也是采用了独裁者范式，发现接受了不公正分配的个体的前脑岛活动下降，同时腹外侧前额叶皮层的活动增加。采用事件相关电位的研究也发现，在遭受不公正的分配后，个体的背侧前扣带回出现一个负波[36]。但是，个体面临不公正分配时的脑区变化，与个体产生不公正知觉时的脑区变化未必完全一致。不公正知觉与拒绝不公正分配的最大差异在于不公正知觉不需要决策和执行。背外侧前额叶是个体决策和执行控制的重要脑区[37]，所以不公正知觉可能会激活前扣带回和前脑岛，但是不会激活背外侧前额叶。由于不公正知觉的认知神经科学研究较少，仍然需要更多的研究来检验这个假设。

以上分析表明，疼痛的脑区和不公正知觉的脑区相重叠，但可能并不完全一致。躯体疼痛可以分为感觉成分和情感成分，感觉成分激活躯体感觉区和后脑岛，而情感成分激活背侧前扣带回和前脑岛，同时背侧前扣带回和前脑岛也是不公正知觉会激活的脑区[11, 38]。因此，相比不公正知觉，疼痛还会激活躯体感觉区和后脑岛。Corradi-Dell' Acqua等[39]研究发现，疼痛和不公正知觉会普遍激活左侧前脑岛和中部前扣带回，但右侧前脑岛的激活位置是不一致的。

疼痛与不公正知觉之间存在共同脑机制，提示我们：在难以缓解个体躯体疼痛的情况下，通过降低个体不公正知觉来缓解个体的痛苦是一种值得探索的尝试。

5 对干预的启示

近10年来，我国慢性疼痛诊断与治疗方法日臻成熟，但依旧存在不少问题[4]。虽然有药物疗法、物理疗法等多种疗法，但很多慢性疼痛依然无法根治[3]。此外，因为医疗资源紧缺，很多慢性疼痛患者无法得到治疗，或者受到不公正的治疗[29]，因此，需要探索更多有效的治疗方式来缓解患者的疼痛。上文所说的疼痛与不公正知觉的关系模型为探索新的干预方法提供了方向。

首先，医疗系统需要关注疼痛患者的不公正知觉。由于不公正知觉会加剧患者的疼痛，如何通过干预降低患者的不公正知觉是值得探讨的问题。正念是一种认知调节的有效方式，能帮助疼痛患者接纳自身处境，降低不公正知觉[40]309-311，当患者以不抵抗的心去对待自身的处境时，其消极情绪和疼痛也会得到进一步的接纳和缓解。医护人员可以同时对多个患者进行正念练习的指导，每次练习只需几分钟。在练习数次后，患者可基本掌握正念的方法，而且患者可在医院外自行进行练习[40]139-140。这可以给患者提供一种有效、便捷、廉价的干预方式。

其次，对疼痛患者的情绪干预已经被广泛应用于临床，但是，并不是所有的情绪管理方式都是有效的。Burns等[18,21]研究表明，常用的愤怒管理方式——愤怒表达和愤怒抑制，对疼痛的干预效果不佳，愤怒表达可能降低对疼痛的容忍度，而愤怒抑制可能降低患者的行动力。已有研究证明，正念是对疼痛患者有效的情绪干预方式[40]353-355。正念是将注意力全然集中于当下，并且不加批判地觉察当下的体验。正念能够让个体更容易接纳负面情绪，进而缓解疼痛，并提高生活质量。

最后，可以分别从患者和医护人员两个角度建设积极的医患关系，从而缓解患者疼痛。一方面，患者需要将治疗看作是医患双方的合作，积极地配合治疗，按要求完成疼痛管理[41]。另一方面，医护人员需要关注患者的情绪，做好患者的健康教育工作，并且减少自己对患者的偏见，让双方能够以平和的态度交流，同时，医护人员也需应对好工作压力，做好自身的情绪管理[42]。医患双方共同营造良好的治疗氛围，进行积极的沟通，建立和谐的医患关系，从而减少疼痛和负面情绪对不公正知觉的影响，进而缓解疼痛。