老年慢性病治疗与自疗的辩证思考*

白玉静 李智超 邓 蕊

国家卫生健康委员会2019年的数据显示：我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%[1]。慢性病造成心、脑、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了家庭和社会的经济负担。老年慢性病(以下简称“老年病”)的高发及难治对于老年病的健康管理和有效治疗提出了更高要求。习近平总书记在十九大报告中指出：“实施健康中国战略，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[2]。老年病的有效控制及治疗是推进健康中国战略的重要内容，正确的治疗要以正确的认识为基础。

1 老年病的认识论基础：老年无小病

对待老年人的疾病，我们应始终坚持“老年无小病”的认识论原则，其原因和表现有两个方面：第一，老年人因机体抵抗力下降而容易得病。随着年龄的增长，老年人机体器官功能逐步衰退，甚至有些器官丧失功能，对外在致病因素的抵抗力也大大下降，没有强大的抵抗力，就会很容易受到病邪的侵蚀。《素问·刺法论》说“正气存内，邪不可干”，其“正气”最基本的含义就是机体对病原微生物的抵抗力以及自身的调节能力和适应能力。老年人的“正气”特别容易受到外界环境的影响而衰减，如气温变化、空调冷风、气候干燥、流感病毒等。俗话讲“冬天是老年人的一个坎”，中国慢性病前瞻性研究项目在2015年公布的一组数据显示，我国冬季心血管病患者死亡人数比夏季高41%[3]。英国国家统计局官方网站数据显示，2014年冬季死亡人数比其他季节多4.4万，其中75岁及以上老年人占3.6万，老年人成为冬季死亡高发人群[3]。第二，老年人得病后机体反应常常是滞后的。老年人器官功能的减退有时会导致对于疼痛和疾病的反应状态不敏感和不明显，这样不典型的疾病就会被忽略，有时会误诊，从而错过治疗的最佳时期[4]。对于一般的疾病，人的机体抵抗力越好，临床症状越剧烈明显，比如普通的感冒，当年轻人患上时，起病初期发热、头痛、鼻塞等临床症状非常明显，儿童感冒甚至往往起病就是发高烧，但是不出三五日即可自愈。相比而言，老年人则是起病初期无任何明显表现，当有察觉时就已经是下呼吸道炎症了[5]，若是忽视或治疗不当，会导致更严重的后果。

大量的临床文献和临床经验都要求我们在认识老年病时一定要秉持“老年无小病”原则。

病例1：一位76岁老年患者，以咳嗽、咳痰、发热1天为主诉，初步诊断为“呼吸道感染”收入院，入院时一般状况良好，但在入院当晚患者突然出现恶心、呕吐症状，主要是因为退温后大量出汗，血液浓缩，血容量下降诱发了急性下壁心肌梗死[4]。

病例2：一位94岁患者，医院首诊是肺炎，入院治疗2个月后，最终因肺炎并发多器官功能衰竭及血小板输注无效而死亡[6]。

这样的案例不胜枚举，老年人起初仅仅就是得了一个小病，但最终出现了严重的后果。因此，对待老年人的身体与疾病，应始终坚持“老年无小病”的认识论原则，当老年人的身体确实存在一个问题时，必须要重视，不可麻痹大意，若是存在侥幸心理，可能面临着死亡，造成惨痛的教训。

2 老年病的本质辨析：反应模型及强弱状态

老年无小病，我们还需要进一步辨析清楚老年病的本质，才能施以正确妥当的治疗。从本质上来看，老年病发生的反应模型是其机体的耐受力变差，而老年人的疾病状态又可分为阳(强)与阴(弱)两种。

2.1 老年病的反应模型：耐受力模型

简单来讲，“疾病”的发生就是机体超过耐受力后出现的不良反应。人体的“耐受力”是指人体对环境的不同所表现出的适应能力，也就是维持自身平衡的能力。基于疾病发生的耐受力模型，我们会发现儿童、成年人和老年人的疾病有不同的特点。如图1所示，重大疾病和急性病的发生就是人体突破了自己的耐受力区间。在耐受力区间，人体可以是健康状态，也可以是身患一种或多种慢性病的亚健康状态。

注：临床上儿童与老年人疾病常常呈现出复杂性，但其发病原因或基础是简单的。儿童的疾病更多是神经功能调节现象，特点是迅速、准确、持续时间短暂，虽然外在表现多样，但其发病原因多为神经功能增强和减弱；老年人的疾病原因多是由于自身调节能力下降，自身调节本身就有“幅度小”的特点，调节区间很容易被突破而导致机体发生异常；相较而言，成年人的机体还会发生大量的体液调节现象，参与体液调节的化学物质和组织器官众多，调节方式多样，作用时间缓慢而长久，因此疾病原因也很复杂。

图1疾病的耐受力模型图

从图1中可以清晰地看出儿童、成年人和老年人各自疾病发生的差异：一是耐受力区间不同。儿童、老年人的耐受力区间小，意味着耐受力差，身体易受环境的影响而生病。成年人则相反，耐受力区间大，耐受力好，不易生病，或生病后能忍耐而长期处于亚健康状态；二是疾病性质不同。由于耐受力不同，疾病呈现出来的复杂程度不同。儿童和老年人耐受力差，容易得病，但往往发病原因简单，疾病种类较成年人少。但由于其耐受力差，呈现出疾病变化快，进展迅速，容易小病变大病。相反地，成年人在较大的耐受区间内，发生的疾病呈现出种类繁多、千奇百怪、病因复杂、病程波动、迁延不愈等现象；三是疾病转化不同。由于耐受力区间小，儿童与老年人的小病或慢性病一旦丧失平衡，机体很容易突破耐受区间，在短时间内急剧转变成非常棘手的大病或急性病。而成年人的慢性病往往可延续数十年之久而没有明显加重。

老年人机体的耐受力区间小，耐受力差，容易生病，容易小病、慢病突破成大病、急病。人的机体随着年龄的递增，组织、器官、脏腑逐渐老化，每隔十年就会有一个显著的衰退，《灵枢·天年》讲：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走；二十岁，血气始盛肌肉方长，故好趋；三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步；四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”机体衰老是一个缓慢而又必然的过程，老年是体质发展的最后阶段，和青壮年有着显著的区别，老年人疾病发生的模型就是耐受力模型，就是因为突破了耐受力区间。

2.2 老年病的状态：相对的强和绝对的弱

认识老年病，要基于耐受力看整体状态。关于病的整体状态，《内经》认为人体变老、脏腑机能衰退的主要原因是肾中精气的衰减，所以肾虚是老年体质的显著特点[7]。由此可见，“虚”(或称为“阴”、“弱”)是老年病的本质状态。但是从哲学辩证法来说，每种疾病都有本质相反的两种情况，“阴根于阳，阳根于阴”、“孤阴不生，独阳不长”，老年病整体看是“肾虚”，其中也有两种不同的情况。《慎疾刍言》曰：“老长年者必有独盛之处，阳盛者当补其阴，阴盛者当补其阳，然阴盛者十之一二，阳盛者十之八九”，此处的“独盛”，也只不过是阴阳相对而言的虚亢，并非真正的壮盛[8]，老年病人的体质是在“阴阳俱虚”的本质状态下的两种情况，即肾阴虚和肾阳虚。

2.2.1 老年病的肾阴虚：相对的强

传统中医认为，阴虚生内热，阴虚火旺属虚火，患者外在地表现出一种“强”的状态，呈现面色红赤、声音洪亮、性情急躁、呼吸有力、举止急速等亢奋之态。但是，这种“强”是“相对的强”，是老年病人身体的一种假象，《伤寒论》第366条描述厥阴病时，对此现象的解释是“所以然者，其面戴阳，下虚故也”，“戴阳”就是两颧处红红的，这是因为下焦阳虚，阳没有了根，阳气外浮。老年病的强是被动的强，不是主动的强。打一个通俗的比方，病人表现出来的“强”就好比是放在火炉上的一锅开水，在不断地沸腾翻滚(强)。成年人的强是神经自主亢奋导致的主动的强，是火太旺导致锅里的水沸腾，这是真正的亢奋(强)，在治疗上可用石膏、栀子等寒凉药物进行清热泻火。而老年病的强(水沸腾)不是因为火旺，而是因为锅里的水少，是阴不足(阴虚)，这种亢奋(强)的状态不是真正的强，而是相对的强。此时在治疗上绝不能用寒凉之药，用寒凉之药相当于灭火，老年人本就元阳不足、火势微弱，一旦压制灭火，身体会突然出大问题。针对老年病人此种阴虚状态，正确的方法应该是滋阴(往锅里添水)，可以用熟地、山药等组方实现滋阴的目的。由于老年病人表现出来的“强”是阴虚所致，是一种“相对的强”，其身体特征为“干”，如口干舌燥、皮肤干燥、眼睛干涩、大便干结等。

2.2.2 老年病的肾阳虚：绝对的弱

传统中医认为，阳虚生外寒，老年病人的肾阳虚是真阳虚，病人外在地表现出一种“弱”的状态，呈现面色淡白，声音低微，精神不振，举止懒散，呼吸微弱等抑制之态。这种“弱”是“绝对的弱”，是老年病人身体的真相，“弱”对于老年病人来说是生理和病理的自然归转。清代医家张璐用“火”来形容人的生命状态，《张氏医通·火》有言：“火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。是以老人以火为用，是火者老人性命之根……故可见下虚者，不但真阴虚，究竟真阳亦虚耳。”清代医家喻昌在《寓意草·辨鼎翁公祖颐养天和宜用之药》中亦有相似论述：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐无火。无火则运化艰而易衰，有火则精神健而难老。有火者，老人性命之根，未可以水轻折也。”老年病人表现出来的“弱”是“绝对的弱”，是因火之不足。

可怕的是，老年病人处于绝对的弱的状态时，往往因不自知而耽误了及时治疗。病人的身体已是衰弱状态，甚至是衰竭性反应，但却无明显不适感和太大痛苦，临床诊断重而自身反应轻，可能仅表现为恶寒、肢冷、倦怠、懒言、嗜睡、少食等，这种小步快走的退行性反应是一定要及早发现并予以纠正的。对待老年病是要维护病人之微火，使其不熄，《张氏医通·火》认为应该“釜底加薪，则釜中津气上腾”，所谓“釜底加薪”，可用苍术、白术、女贞子、菟丝子等组方实现补虚之目的。

3 老年病治疗的方法论指导：维护身体平衡

根据耐受力模型图和老年病“相对的强”与“绝对的弱”之本质，老年病治疗的根本目的和方法就是去维护身体平衡，努力将身体状态维持在耐受力区间。维护身体平衡需要老年人自己的调节，更需要医者的指导和帮助。

3.1 维护身体平衡的必要性

追求维护身体平衡是自然规律的要求。老年人身体变弱，是不可抗逆的自然规律。三部六病学说的创立人刘绍武先生曾经说过“到了秋天，绿叶黄叶都会落”，就是形容人至老年，其机体的本质是衰弱，就像秋日的树叶，黄叶早落绿叶晚落，但终究是要落。我们应该做的是，预防秋风，保叶晚落。

追求维护身体平衡是符合自然规律的方法。老年病人的身体状态是“绝对的弱”，其机体处于“其脆易泮，其微易散”(《道德经》第64章)状态，因此老年人身体的平衡是一种“弱平衡”，“弱平衡”是极易被打破的。病人表现为小病易转化为严重大病，常多病缠身。对这种状态的机体我们的治疗不可能去追求痊愈、健康、一切指标恢复正常。故《孙子兵法·形篇》说：“不可胜者，守也。”当我们面对老年人的慢性病时，因其不易胜，便不可强攻，应以守为主，守住弱平衡。

3.2 维护身体平衡的意义

对医者而言，维护身体平衡，可使医者在看似复杂棘手的老年病治疗上取得执简驭繁的效果。老年人往往多种疾病缠身，若把老年人的疾病比作木桶的短板，那就是“短板太多了”，医者若是想要“见招拆招”、“补齐所有短板”，则如同走进迷雾森林，分辨不出正确方向，陷入无尽的迷茫、无助与徒劳。在老年病人身上切莫大动干戈，维护身体平衡，即达执简驭繁之效；对老年病人而言，维护身体平衡，是使其纵然百病缠身又可保全性命的制胜原则。老年人的体质如同穿了很久后“化了”的衣服，表面看似完整，实则经不起一点折腾。老年病的治疗基于“阴阳俱虚”的本质，决不能期望将疾病赶尽杀绝、除恶务尽，对于不影响全局的小问题、小毛病以保持现状、纠偏扶正、避免更大波动、与疾病和平共处为目的。维护身体平衡，保全的是老年人的生命；对社会而言，维护身体平衡，是医疗经济上成本最低获益最大的健康策略。与西医相比，采用中医中药等方法协调整体维护平衡，可以极大地降低病人医疗费用，减轻家庭在医疗上的经济负担，节约医疗卫生资源。总之，维护身体平衡对医生、病人、社会是多方共赢的治疗原则。

3.3 维护身体平衡的方法

老年人自己要有维护平衡的观念，从情志、饮食、运动等方面去调节。首先，思想豁达，清静无为。《道德经》里讲“清静为天下正”，《素问·汤液醪醴论》也指出，“病不愈”的原因之一是“神不使”，老年人要放低对人对己的要求，摒弃各种欲望，让身体回归自然，就容易守住平衡；第二，适度运动，动静结合。人的身体需要运动，但不能过度疲劳，老年人尤其要注意适度。《黄帝内经》提出的运动之“中”道是“形劳而不倦”，《后汉书·华佗传》说：“人体欲得劳动，但不当使极耳。”《备急千金要方·道林养性》也指出：“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。”现代医学研究表明，适度的有氧运动对老年人的心血管健康、糖脂代谢、骨骼肌肉技能提升以及恶性疾病预防都有帮助[9]；第三，正确观念，凑合着活。有不少老年人表现得非常重视健康，一年体检多次，但凡体检报告里出现异常，比如无症状的胆结石、肠息肉、甲状腺结节等，就会疑虑忧心坐卧不宁，一定要去医院解决掉。但是，老年人在一个小手术后发生全身性的、长期的、难以解决的、无法预料的问题极其常见，比如胆囊摘除术后不能吃饭诱发精神失常，甲状腺摘除术后甲状腺功能减退导致乏力、心力衰竭，痔疮手术后出现抑郁症等。所以，老年人应该重视保健，但也要正确认识和对待年老，“人老一身病”，很多“病”其实不是病，就是人老了，就像机器运转时间长了会老化一样，“凑合”也许是最大的智慧。

医者更要有维护平衡的医学观念和相应的医疗方法。在医学观念上，重视整体功能。老年人多种疾病缠身，各种疾病在治疗上常常是矛盾的，一味追求临床数据指标的正常会导致治疗上的顾此失彼、丢失大局、破坏平衡。老年病的治疗要从功能状态入手，整体功能弱了，就去增强，整体功能强了，就去平抑；在病程进展上，重视不良趋势。俗话说“冰冻三尺非一日之寒”，老年病到了终末期，治疗会非常棘手且效果很差。要警觉一些不良趋势的出现，仔细判断，早期干预，要“为之于其未有，治之于其未乱”(《道德经》第64章)，如老年人突然变懒不想动、突然饭量变小没食欲、短期内体重急剧下降、总想睡觉、变得懒言少语、感冒后咳嗽很久等，这些看似和缓的变化都可能是一种偏离平衡的趋势，这种趋势不加以遏制，会导致严重的后果；在医疗手段上，重视中药治疗。老年病多数都是虚实相兼、寒热错杂、阴阳难辨的整体病，表现出来的症只是整体问题的局部表现，协调整体才是好的治疗，比如可以选择三部六病协调方剂，协调疗法是模拟食物进入人体后消化、吸收、利用的过程，可以发挥机体的自然机能进行双向调控[10]。

4 结语

我国已经进入高度老龄化社会，老年病的有效控制和治疗是健康中国战略实施的重要内容。正确认识老年病的本质，是正确对待和治疗老年病的基础。老年无小病，但也不能谈病色变，对待和治疗老年病首要考虑如何维护老年人身体的平衡，“凑合”可能是老年人自己及医者都要有的智慧。对待老年病，切不可过度医疗，谨慎地决定手术治疗，选择具有协调整体作用的中药方剂可以是一个安全、有效、经济的治疗路径。