猪苓汤加味治疗高原地区慢性肺源性心脏病及心功能不全效果分析

赵永祥 姚惠青 谭烨 冯敏 童桂蓉

( 青海省中医院肺病科 青海 西宁 810000）

慢性肺源性心脏病是高原地区的常见病、多发病、慢性病，病程长，在病程的后期由于肺动脉高压，右心室肥大而常常出现慢性心力衰竭，其心衰主要为右心功能不全，严重影响患者的生活质量。西医目前治疗该病主要以口服利尿剂为主，病情易于反复，并出现电解质紊乱，疗效不满意。中医治疗该病主要是从整体观念出发，辨证论治，具有扶正祛邪，标本兼治，副作用少，适合长期服用的优点。笔者在长期的临床工作中发现，青海地处高原，慢性肺源性心脏病慢性心功能不全的患者由于较长时间的应用利尿剂口服或患者素体阴虚等原因，有一部分患者可辨证为阴虚水停证。笔者在临床中应用猪苓汤加味治疗高原地区慢性肺源性心脏病慢性心功能不全阴虚水停证，疗效显著，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组66 例患者均来自我院2017 年5 月—2019 年10 月的门诊及住院患者，这些患者在青海生活时间需均大于20 年，随机选择，参照中医阴虚水停证诊断标准[1]制定：咳嗽，咳痰，胸闷，气喘，颜面浮肿，双下肢水肿，心悸，胸闷，气短，腹大胀满，面色晦暗，形体消瘦，牙龈及鼻易出血，口干咽燥，心烦失眠，潮热、盗汗，舌红绛，少苔少或花剥，小便短少，脉弦细数等。同时均符合慢性肺源性心脏病慢性心功能不全[2]诊断标准：(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病主要根据病史、体征、心电图、X 线，并可参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定；（2）右心功能不全；（3）肺动脉高压，右心室增大。所选66 例患者，男42 例，女24 例，年龄最小54 岁，最大80 岁,平均为72.5 岁。按1994 年美国纽约NYHA 心功能分级诊断标准予心功能分级：心功能Ⅱ级29 例，心功能Ⅲ级37 例。66例患者分为两组：治疗组32 例，对照组34 例，两组在性别、年龄、病程、心功能分级等一般资料采用无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予口服氢氯噻嗪片25mg，一日两次；螺内酯片20mg，一日两次；卡托普利片6.25mg，每日一次，第二周调整为12.5mg，每日一次；地高辛片0.125mg，每日一次。根据病情灵活调整药物剂量，有时需要补钾治疗，疗程2 周。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上给予猪苓汤加味口服中药汤剂。基本方如下：猪苓30 ～60g，茯苓30 ～60g，滑石30g，泽泻30g，阿胶10g（烊化）。加减：乏力明显者，加黄芪30g，西洋参10g；口干口渴者加天花粉10g，北沙参20g；腹胀者加厚朴20g，枳实10g；手足心热，潮热、盗汗者加知母10g，黄柏10g；瘀血重者加益母草30g，泽兰20g；腰痛、腰膝酸软者加桑寄生30g，牛膝20g。水煎服，一日两次，每日一剂，疗程2 周。

1.3 疗效评定标准

按照1994 年美国纽约NYHA 心功能分级方法，评定心功能疗效。显效：心衰基本控制或心功能级别提髙2级以上；有效：心功能级别提髙1级，但达不到2级；无效：心功能级别提髙不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0 进行统计学处理。

2.结果

2.1 疗效比较

两组总有效率比较，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表。

表 两组临床心功能疗效比较[n(%)]

2.2 不良反应

治疗组出现低钾血症3 例，对照组出现低钾血症8 例差异不显著，P ＞0.05。患者出现乏力、恶心、心悸等症，经口服氯化钾片治疗均得到缓解。

3.讨论

慢性肺源性心脏病是多种肺系疾病影响到心脏，导致肺动脉高压，最终出现右心室增大，甚至出现右心功能不全，体循环瘀血为主要表现的一种疾病。该病如果出现慢性心功能不全常常会病情反复发作，时轻时重，迁延不愈，造成患者严重的思想和经济负担，病死率、致残率高。如何提高该病的治疗效果是我们临床医务工作者长期以来探讨的问题之一。通过我们临床观察，慢性肺源性心脏病慢性心功能不全的患者，该类患者由于以下原因往往会造成出现中医阴虚水停证证型的出现（1）由于肺病日久，阳病及阴，阴液不足，阴虚并出现水液内停致阴虚水停证；（2）由于患者素体阴虚，肺病日久，阴虚及阳，致阳虚水泛，水液内停出现阴虚水停证；（3）肺病日久，气血阴阳不足，若阴液不足，久则生热，更加耗伤津液，阴虚水热互结而出现阴虚水停证；（4）医源性治疗问题引发出现阴虚水停证，由于长期大剂量的应用利尿剂，阴液过于耗损，激素或中药温燥、利湿太过致阴虚，加之水液内停而出现阴虚水停证；（5）肺病日久，又感温热燥邪，致热病后期阴液耗伤，而出现阴虚水热互结而出现阴虚水停证。这类患者出现阴虚水停证，它不同于阳虚水停之治疗，阳虚水停，由于水性属寒，得阳则化；“病痰饮者，当以温药和之”，当以温药振奋阳气，蠲散水饮，故温阳利水是治疗阳虚水停之正治。但阴虚水停证由于滋阴有碍使之弊，利水有伤阴之虞，张仲景《伤寒论》之猪苓汤则开创了治疗阴虚水停证的先河，对于阴虚水热互结有很好的疗效。该方用猪苓、茯苓、泽泻淡渗而利水；阿胶滋其真阴，滑石清热利水通淋；将滋阴药与利水药巧妙配伍，具有滋阴而不碍水，利水而不而不伤阴的功效。笔者在临床上，对于慢性肺源性心脏病慢性心功能不全阴虚水停证采用猪苓汤加味，对于水停严重之患者，常常猪苓、茯苓各用至60g[3]，以期量大力专，利水渗湿功著。现代药理研究显示：猪苓、茯苓对大鼠的利尿作用较西药缓和，且作用之久，较为安全，同时，猪苓、茯苓对电解质的影响相对较小，较为适合于高剂量长疗程应用。

猪苓汤加味起到了滋阴清热利水等效果，也印证了对电解质影响较小的作用，只要临床对于慢性肺源性心脏病慢性心功能不全阴虚水停证辨证准确，灵活应用千古经方，效如桴鼓，值得同行予以借鉴并应用。