新型冠状病毒肺炎患者床旁血液净化治疗的感染防控

陈美恋，高 燕,2△，郭 维，左 力，王天兵

(北京大学人民医院 1. 医院感染管理办公室， 2. 感染科， 3. 国家创伤医学中心， 4. 肾内科， 北京 100044)

慢性肾脏疾病患者发生新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)或COVID-19重症患者合并急性肾衰竭需要进行血液净化治疗的可以在定点医院进行床旁血液净化治疗[1-2]，但在COVID-19定点医院隔离病区开展床旁血液净化治疗，既有COVID-19传播、又有病原体血源性传播交叉感染的风险，医护人员面临多种传播途径下管理难度大、透析废液处理不当造成对环境污染等感染防控难题，需要做好COVID-19隔离病区床旁血液净化治疗的感染防控管理，控制医院内交叉感染。本研究将北京大学人民医院援鄂医疗队在武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区COVID-19隔离病区进行的床旁血液净化治疗的感染防控经验进行介绍。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究回顾性分析COVID-19隔离病区进行血液净化治疗患者及医护人员交叉感染情况，梳理采取的床旁血液净化感染防控措施，通过分析医务人员和患者COVID-19、患者之间血源性病原体交叉感染情况，评价感染防控的效果(图1)。

1.2 临床资料

2020年2月8日至2020年3月31日期间，北京大学人民医院援鄂医疗队在武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区COVID-19隔离病区累计收治COVID-19患者101例，进行床旁血液净化治疗的患者共10例，患者年龄在40～81岁之间，男性6例，女性4例。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》，10例患者中确诊病例8例，疑似病例2例。10例患者采取的血液净化治疗方式均为连续性血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)， 累计血液净化治疗79例次，患者基本信息和临床特征见表1。

1.3 感染防控管理措施

1.3.1多种传播途径的隔离分区 根据COVID-19患者隔离要求[3-4]，设置“三区两通道”分区管理，分为清洁区、潜在污染区和污染区，医务人员和患者分别经由工作人员专用通道和患者通道进入病区，同时综合血液净化治疗对血源性病原体患者隔离管理的要求[5]：血液净化治疗相关物品准备区设置在隔离病区外指定区域，选定隔离病区专门病室为床旁血液净化治疗区，将需床旁血液净化治疗的患者集中管理，在床旁血液净化治疗区进一步划分区域，将COVID-19确诊患者与COVID-19疑似患者、血源性病原体感染与非血源性病原体感染患者分开安置，采用相对固定透析单元，血源性病原体感染患者使用专机进行血液净化治疗。血液净化治疗区的病室保持良好通风，安装向室外排风的机械排风扇，同时保持病室门关闭，使室内形成相对负压的状态，将治疗区设置于远离护士站等办公区域，病室内具有独立的卫生间。每个透析单元由一台透析机与一张床组成，血液净化治疗患者床间距不少于1.0 m，能满足医疗救治及感染控制的需要，每个透析单元配备含醇类速干手消毒剂。

表1 床旁血液净化治疗患者的基本信息和临床特征

COVID-19, corona virus disease 2019; CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration, COPD, chronic obstructive pulmonary disease.

1.3.2床旁血液净化治疗患者管理 内容包括：督促患者戴口罩，并定期更换；限制患者在病室内活动，禁止探视；加强对患者戴口罩、咳嗽礼仪、手卫生、盖上马桶盖再冲水等行为的宣教和督导。加强对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体等血源性病原体的筛查、定期检测与报告；建立包含床旁血液净化治疗的日期、床位、透析机编号及操作者等信息的档案，在病历及相关文件上对感染患者作标识；血源性病原体感染患者使用专机进行血液净化治疗。

1.3.3血液净化操作人员管理 (1)基本要求：人员相对固定，确定每周一、四、六上午9:00为床旁血液净化治疗时间，便于集中管理。上岗前对操作人员进行COVID-19防控知识和个人防护用品穿脱培训，工作中隔离病区的护士长、控感护士负责督导操作人员个人防护和进出污染区规范流程，加强健康管理和职业暴露的正确处置。(2)个人防护：操作人员从工作人员专用通道进入隔离病区的清洁区，进行手卫生后，在更衣室更换内穿衣、工作鞋，戴医用防护口罩、工作帽，在清洁区的防护用品穿戴区按照三级防护的规范流程和要求，正确穿戴医用防护口罩、帽子、防护服、双层手套、隔离衣、护目镜、防护面屏或全面型面罩、靴套及鞋套等个人防护用品，再通过潜在污染区进入病区污染区的血液净化治疗区。(3)手卫生：按照医务人员手卫生规范[6]的要求严格执行手卫生，进入或离开污染区、脱卸防护用品过程中手部可能被污染时、接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露于患者血液体液后、接触患者后、接触患者环境后均严格执行手卫生。手部无肉眼可见污染物时使用含醇类速干手消毒剂进行手卫生，有肉眼可见污染物时摘除外层手套，然后使用含醇类速干手消毒剂进行手卫生消毒，再重新佩戴新的一双外层手套。操作过程遵循无菌操作技术原则，进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口以及中心静脉导管连接和移植物内瘘穿刺时戴无菌手套。

1.3.4重视环境和物品的管理 (1) 废液及废物的处置：为避免透析废液对环境的污染以及减少处置过程中产生气溶胶造成交叉感染，每次血液净化治疗结束后，将血液净化治疗产生的废液排入下水道污水处理系统。处置方法为废液袋悬挂于马桶旁，出液口置于马桶内，废液袋及马桶用黄色医疗废物袋覆盖，废液排尽后冲马桶，取下覆盖用的黄色医疗废物袋，将覆盖用的黄色医疗废物袋(由外向内折叠，清洁面朝外)、 透析废液袋以及所有产生垃圾扔到医疗废物桶内，在马桶内倒入20 000 mg/L浓度的适量含氯消毒液，按马桶内残留水 ∶含氯消毒剂比例为1 ∶2，盖上马桶盖。污水处理系统遵循《医疗机构水污染物排放标准(GB 18466—2016)》的要求处理。医疗废物处置遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，隔离病区所产生垃圾均按照医疗废物处理，使用双层黄色医疗废物收集袋封装后，标注“新冠感染”，规范收集、运送和处置。(2)空气消毒：床旁血液净化治疗过程中保持病室开窗通风，排风扇处于运行状态，病室门保持关闭，患者进行床旁血液净化治疗时，工作人员严格限制进出血液净化治疗病室。血液净化治疗结束后，血液净化治疗病室继续开窗通风至少1 h。透析废液处置后，在无人状态下卫生间使用紫外线照射1 h进行空气消毒。非床旁血液净化治疗时间段，患者病室加强通风，每天至少2次，每次至少30 min。(3)地面、物体表面消毒：上机建立体外循环后即刻对机器表面和可能被血液、体液污染的部位进行清洁消毒，每次血液净化治疗结束后对透析单元内透析机等设备设施表面、环境物体表面及地面等进行清洁消毒。清洁消毒后备用的血液净化机推出血液净化治疗病室，在隔离病区专门区域定点放置、专人操作，并注意遮盖存放。非床旁血液净化治疗日的环境物体表面和地面每天清洁消毒至少2次，如果遇污染随时消毒。清洁消毒基本原则：无肉眼可见污染物时，采用1 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭或喷洒消毒，作用至少30 min，不耐受含氯消毒液的表面用75%乙醇进行消毒；有可见污染物随时消毒，先使用一次性吸水材料沾取 5 000～10 000 mg/L 含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)完全清除污染物，再使用1 000 mg/L 含氯消毒液(血源性病原体阳性患者使用含氯消毒液浓度为2 000 mg/L)擦拭或喷洒消毒，作用 30 min后用清水擦拭干净。(4)医疗器械的处理：每次血液净化治疗结束后，按照产品使用说明对机器内部管路进行消毒，使用的消毒液需经国家食品药品监督管理局(China Food and Drug Administration，CFDA)批准。血液净化治疗过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏，应在血液净化治疗结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏至根部时应更换透析机内部传感器。尽量使用一次性诊疗器械，使用后按照医疗废物处置，若为可重复使用的诊疗器械，按照《医疗机构消毒技术规范(WS/T 367—2012)》的要求在污染区浸泡消毒后双层包装标注“新冠感染”(合并血源性病原体感染的也特殊标注)，暂存于污物间，联系专人规范运送到消毒供应中心统一规范处理。(5) 医用织物的处理：每次血液净化治疗结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品有可见污染物及时更换，收集时避免抖动，建议按医疗废物集中焚烧处理。若需重复使用，使用专用医用织物袋收集，双层包装并标注“新冠感染”，联系专人运送至洗涤中心统一规范处置。可用流通蒸气或煮沸消毒 30 min；或先用 500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后常规清洗；或装入水溶性包装袋后直接投入洗衣机中，同时进行洗涤消毒 30 min，并保持 500 mg/L 的有效氯含量。

2 结果

2.1 总体情况

从2020年2月8日至2020年3月31日，该COVID-19隔离病区累计收治101例COVID-19患者，其中10例(9.90%)开展床旁血液净化治疗。10例患者住院天数为12～26 d。8例COVID-19确诊患者经治疗后，连续两次咽拭子检测病毒核酸转阴，胸部CT无异常，转到血液净化中心常规治疗。无医护人员感染COVID-19，所有医护人员咽拭子COVID-19病毒核酸检测两次(两次采样间隔>1 d)均为阴性；患者无COVID-19、血源性病原体院内交叉感染发生和传播。床旁血液净化治疗的10例患者入院、出院时的感染情况及转归详见表2。

2.2 感染情况

表2中9号和10号患者均具有COVID-19流行病学史，伴有发热症状，但胸部CT均无病毒性肺炎表现，9号患者胸部CT表现为双肺感染，双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全，10号患者胸部CT表现为双肺门渗出影，双侧胸腔积液，按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》，诊断为疑似病例，但9号和10号COVID-19疑似患者分别住院20 d和12 d后，均未确诊COVID-19，入院到出院多次咽拭子COVID-19病毒核酸RNA检测以及出院前病毒血清抗体IgG和IgM均阴性，胸部CT无病毒性肺炎表现。

3 讨论

经呼吸道飞沫和密切接触传播是COVID-19的主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到COVID-19病毒，还应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[7-8]。有研究发现，COVID-19病毒在气溶胶能够存活3 h，在不同环境表面能够存活8 h至3 d[9]。对COVID-19隔离病区患者进行床旁血液净化治疗操作过程中极易发生血液和体液的喷溅，可能产生气溶胶，发生透析废液对环境的污染，极易造成COVID-19院内交叉感染的发生和传播，同时处置不当还有可能造成血源性病原体的传播[10]。有文献报道[11-12]常见的呼吸道传染病如流行性感冒在血液透析中心暴发。全国横断面研究数据显示[13]，血液净化患者丙型病毒性肝炎阳性率为7.01%，其中首次透析开始后发现丙型病毒性肝炎阳性率为5.04%。国内不同研究发现血液透析患者乙型病毒性肝炎感染率不同，浙江某医院报道[14]感染率为 4.76%(54/1 134)，四川省某医院的研究报道[15]乙型肝炎病毒表面抗原阳性率为7.67%(25/326)，乙型病毒性肝炎感染率为62.27%(203/326)。

表2 床旁血液净化治疗患者入院、出院时的感染情况及转归

隔离病区床旁血液净化治疗COVID-19的交叉感染风险很大，本研究通过综合COVID-19感染防控方案和血液净化标准操作规程[16-18]，在标准预防的基础上，督促COVID-19隔离病区患者床旁血液净化治疗操作各个环节的感染预防与控制，做好患者呼吸道飞沫、接触、血液、体液传播的分区隔离，加强患者行为管理以及医务人员个人防护，重视透析废液的正确处置和环境物品管理，有效控制了COVID-19、血源性病原体在患者和医务人员之间交叉感染的发生和传播。治疗期间，没有医护人员发生COVID-19，所有医护人员咽拭子COVID-19病毒核酸检测两次(两次采样间隔>1 d)均为阴性；2例COVID-19疑似患者从入院到出院多次咽拭子病毒核酸RNA以及出院前COVID-19病毒血清抗体IgG、IgM检测均为阴性，胸部CT均无病毒性肺炎的表现，未发生COVID-19的交叉感染；患者也没有血源性病原体院内交叉感染的传播。

综上所述，在COVID-19隔离病区，通过采取有效的感染防控管理，包括患者隔离分区、固定时段操作、废液正确处置、个人防护以及医务人员和患者管理等措施，能够有效控制院内交叉感染的发生和传播，对于呼吸道传染病隔离病区的感染防控和患者救治具有一定的借鉴意义。