新型冠状病毒感染肺炎疫情下综合医院儿科防控方式探索

邢 燕，张 娟，韩彤妍，李在玲，李 蕊，童笑梅

(北京大学第三医院儿科，北京 100191)

自从新型冠状病毒感染肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在我国武汉暴发后，短期内发病人数急剧增长。从目前数据看[1-3]，COVID-19发病人群以成人为主，但该病对人群普遍易感，且具有聚集性发病特点，儿童容易被家庭确诊患者所传染。截止目前，从新生儿期到青春期的儿童各个年龄阶段均有感染病例报道[4-9]，到2020年2月29日，18岁及以下人群占总确诊COVID-19病例人群的2.4%[10]。从目前临床报道看，儿童病例临床表现多为轻症，肺部CT表现不像成人典型[11]，早期表现类似于儿童上呼吸道感染，进展至肺炎时表现容易与其他呼吸道感染病原引起的儿童肺炎相混淆[12]，而且COVID-19的发病季节正好与儿童呼吸道感染性疾病发病高峰季节相重叠，给儿童COVID-19的早期识别带来一定的困难。综合医院儿科冬春季接诊患儿的病种以呼吸道感染居多，如何针对COVID-19疫情做出迅速调整，既保证普通就诊患儿和儿科医务人员的安全诊疗又能尽快识别COVID-19疑似患儿，对于综合医院儿科是一个挑战。因此，本研究结合国家和北京大学第三医院防控COVID-19疫情的措施探索了在COVID疫情期间综合医院儿科的防控模式，以期为其他综合医院儿科在COVID-19期间的管理提供一定的参考。

1 综合医院儿科在COVID-19疫情中的特点体现

1.1 综合医院儿科特点

绝大多数综合医院儿科承担多项任务，包括新生儿诊疗、>28天且<16岁的各年龄段儿童常见病诊疗，以及儿童保健。诊疗疾病以呼吸道感染性疾病居多，包括发热、咳嗽、咽痛、腹泻等为常见的就诊主诉，冬春季更为明显。国家法定的一些传染性疾病主要以儿童群体多见，常年散发，其中冬春季常见的儿童传染性疾病为流行性感冒。

1.2 COVID-19疫情下综合医院儿科面临的挑战

综合医院设置的发热门诊、肠道门诊等传染病门诊多以接诊成人患者为主。虽然发热作为儿童患儿就诊的最主要症状之一，但很少设置类似于成人发热门诊的儿童发热专用门诊。COVID-19作为国家法定乙类传染病，需要按照甲类传染病进行管理，但其表现类似于冬季儿童多发的其他病原所致的呼吸道感染性疾病，通过临床症状难于识别，如果不进行相应的区域设置调整，必将导致交叉感染。

1.3 制定COVID-19疫情下儿科特色的防控制度

COVID-19疑似或确诊病例儿童必须转至传染病定点医院进行救治，综合医院儿科的任务就是从常规就诊的患儿中识别出COVID-19疑似患儿，并且提前做好各种预警措施，避免发生COVID-19患儿在未被确诊时在医院发生的交叉感染，为了实现这一目的，需要针对性地制定符合儿科特色的相应制度，并随时做出调整。

2 综合医院儿科门急诊管理

2.1 分区管理

根据儿童疾病可能的传染风险，设置感染诊区和清洁诊区。感染诊区接诊发热伴或不伴呼吸道感染、消化道感染症状的患儿，该诊区再细分为流行病学史阳性诊区及流行病学史阴性诊区，流行病学调查史阳性患儿被引导至隔离诊室等待医生接诊，经过评估为COVID-19疑似病例者及时联系转至定点医院。清洁诊区专门接诊无发热、无疾病传染风险的其他疾病或情况的患儿及其家长。各诊区独立管理，患儿及医生均不会存在交叉，设有专门的预检分诊、流行病学史填写、接诊、治疗、检查、取药部门。取末梢血完善血常规检查作为儿童常见的检查，既往均有检验科技师完成，为了避免发热患儿及其家属在发热诊区之外活动，调整为由诊区护士取末梢血，专人送检。

2.2 儿科特色的流行病学调查

按照国家卫生健康委办公厅《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案》更新的版本[13]，到3月4日北京大学第三医院4次调整流调表，但对于儿童流行病学调查的重点除了患儿外，更主要的是对长期与患儿一起生活的家长进行详尽调查，要采用体现儿童特点的流行病学调查表，因此，在成人流行病学调查的基础上，主要调查了“与几位家属共同居住”，以及单独列出对共同居住的每一位家属是否存在呼吸道感染症状。

2.3 儿科门急诊高危病例管理

按照国家和北京市相应文件的要求，北京大学第三医院制定了周密的门急诊COVID-19高危病例管理措施，在此基础上，根据儿科特点制定了儿科门急诊高危病例管理流程，按照如下步骤逐一实施。

2.3.1流行病学调查史阳性患儿在隔离诊室等待 当患儿符合最新诊疗版本流行病学史4项内容中的1项或多项，且同时有发热和/或呼吸道感染症状时，引导患儿及其家属去专设的隔离单间进行候诊，医生进入隔离诊室接诊。

2.3.2完善化验检查、等待检查结果 医生进一步询问病史及完成体格检查后，完成甲型和乙型流行性感冒病毒快速抗原测定，由护士取血常规专人送检，完善血常规、快速C反应蛋白、快速肺炎支原体抗体测定。如果血常规提示白细胞计数正常或降低，伴或不伴淋巴细胞百分数降低，患儿同时有发热和/或咳嗽症状时，须为患儿完善新型冠状病毒抗体、新型冠状病毒核酸以及胸部影像学检查。

2.3.3启动儿科科内会诊 血常规、初筛的呼吸道病原学及胸部影像学结果报告出来后，首诊医生启动科内会诊(科内会诊小组由包括首诊医生在内的3位医生构成)， 科内会诊小组讨论决定是否启动院内会诊，同时上报值班主任。根据是否启动院内会诊，首诊医生分别完成相应的科内会诊记录(填写规范、详实且可操作的科内会诊记录单)。

2.3.4启动医院会诊 北京大学第三医院会诊专家组由呼吸科、急诊科、放射科专家构成，启动医院会诊后，儿科科内会诊组组长与其他3科会诊医生讨论患儿是否确定为疑似病例。如果确定，按照医院疑似病例管理流程启动相应流程在确保转运安全前提下，联系转至区定点医院，其中重要的工作之一为2 h内完成疑似病例卡上报，并留取鼻咽拭子完成新型冠状病毒核酸检测。

2.3.5确定为重型或危重型疑似病例后处理 等待核酸检测结果报告期间，由专门医护团队采取严格的防护隔离措施负责患儿的救治，同时联系转区或市级定点医院，如果患儿病情危重转运存在安全风险者，需要在医院重症监护病房的负压病房进行救治，如果在北京大学第三医院救治过程中两次新型冠状病毒核酸检测阴性，根据患儿症状初步排除COVID-19者，可以解除隔离，并完成隔离观察期间记录。

2.3.6高危病例管理 对于流行病学史阳性，科内专家会诊排除COVID-19疑似病例者，根据患儿病情判断需要留院观察者确定为高危病例，在儿科急诊单间进行治疗，期间可以进行鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测，核酸检测结果回报阴性者，可以将患儿收入病房进行后续治疗。

3 综合医院儿科病房管理

经过严格的门急诊筛查，原则上综合医院住院病房不应该收入COVID-19疑似病例，但是由于COVID-19与其他病原所致的呼吸道感染性疾病容易混淆，或者由于某种不可控因素，一旦住院患儿中出现疑似病例需要在原病房单间隔离，按照医院及科室制定的疑似病例管理流程进行严格管理。COVID-19期间病房的管理主要目标是采取各种措施防止COVID-19疑似患儿收入普通病房、尽早发现COVID-19疑似病例、避免医院内部交叉感染。

3.1 新生儿病房管理

严格进行新生儿各位陪护人员的流行病学调查，有新生儿家长陪护的医院需要固定陪护人员，无陪护的医院取消家长不必要的探视和现场咨询病情，严格新生儿转入转出管理，严格医护以及各类进入新生儿病房的人员院内感染防控管理，尤其在无陪护的新生儿病房更需高度关注医护传播的可能。

3.2 普通儿科病房管理

多数综合医院儿科病房只有一个病区，在同一病区按照感染性疾病和非感染性疾病进行分病房管理，COVID-19疫情期间结合医院情况尽可能采取单间管理，根据住院时流行病学史和呼吸道临床症状两项内容进行评估[14]，分为普通风险患儿(两项内容均为阴性)和高风险患儿(一项或两项内容阳性)，将住院病房分为过渡病室和普通病室，所有新入患儿均需要先入住过渡病室观察治疗，评估24～72 h后(普通风险患儿评估24～48 h，高风险患儿评估48～72 h)，根据观察期间情况以及新冠抗体和新冠核酸的阴性测定结果才能转入普通病室，观察期间考虑为COVID-19疑似病例者，按照住院患儿疑似病例管理措施进行严格管理，在确保转运安全前提下及时联系转至区级或市级定点医院(图1)。住院患儿固定家属陪护，医院配餐至病室。在普通儿科病房管理的过程中要保持对COVID-19的高度警惕，尤其是一些不易识别的轻症以及无症状感染者，避免使之成为传染源管理的盲点而造成医院内传染。

4 综合医院COVID-19疑似病例或确诊病例孕妇分娩新生儿管理

综合医院均会设置产科，而产妇的分娩率不会随着COVID-19疫情有所改变，从产科角度尽可能在分娩前识别COVID-19疑似病例，及时转诊至定点医院进行分娩，如果COVID-19疑似病例或确诊病例分娩不可控制，其所分娩的新生儿需要按照相应的流程进行管理[15-17]，分娩后转至定点医院。有条件收治COVID-19疑似或确诊孕产妇的医院建议设立专用的负压隔离手术室和新生儿隔离病房[18]，配置专门的设备、药物、操作及医护等资源，做好相应预案，如分娩新生儿情况危重，不适合转运时，即开始进行隔离观察，同时送检鼻咽拭子进行新型冠状病毒核酸测定。

5 综合医院高危患儿随访管理

儿科门急诊接诊或收住院的具有发热和/或呼吸道感染症状的患儿中可能存在未来将会确诊为COVID-19的病例，一旦确诊，追溯患儿在医院的就诊路径和活动轨迹至关重要，对于隔离目标人群，理清其流行病学传播路径有重要意义。因此，在COVID-19疫情期间对于就诊或住院患儿，尤其是高危患儿的随访非常重要。具体体现在如下几个方面。

5.1 门急诊就诊患儿登记管理

所有门急诊就诊的患儿均进行登记，登记项目包括患儿基本信息、就诊具体时间(精确到小时和分)、主要症状(发热、咳嗽、呼吸困难)、血常规(白细胞、淋巴细胞百分数)、胸部影像学(胸部X线、胸部CT)检查、初步诊断、是否启动科内或院内会诊，以及其他需要重点阐述的内容，通过信息的初步登记可以发现高危患儿。

5.2 具有危险因素患儿随访

为了尽可能避免收入院的患儿住院期间被考虑为COVID-19疑似病例或确诊为COVID-19，住院标准相对严格，因此，对于存在基础疾病、反复发热3 d以上、1岁以内婴儿以及其他首诊医生认为具有疾病加重风险的患儿如果没有收入院治疗，需要定期进行电话随访，对于保护患儿的安全、指导家长观察患儿病情非常重要，需要在首诊后第24～72小时、第(7±2)天、第(14±2)天时间段进行3次电话随访(图1)。

5.3 住院患儿出院随访

住院患儿达到出院标准后，为了减少患儿门诊就诊复诊的可能，出院时做好书面交代工作及相应的健康宣教，同时在出院后相应时间点进行电话随访，需要来院复查者，提前进行预约，进入预约管理系统。

综上所述，通过以上管理措施的严格执行和随时改进，儿科作为本次COVID-19疫情下高危科室之一，有序管理和平稳诊疗，在综合医院整体COVID-19疫情防控中发挥了重要作用。由于本文总结的防控措施仅是来自单中心经验，而且COVID-19疫情未来仍存在诸多不确定性，相应的防控措施亦会随之进行调整，因此，本文提到的防控措施会存在一定的局限性，今后将会不断进行调整和改进。