MRI诊断腹膜后妊娠并行介入治疗二例

黄育斌，唐雪珍，叶志球，江魁明

病例资料病例1,女，37岁，孕4产1，因胚胎移植后48天，宫内及双侧附件未见孕囊入院。既往行双侧输卵管切除术。入院血清β-hCG 88165 U/L。行全腹部MR检查发现左肾下极水平，腹主动脉左旁囊样信号影，大小4.1 cm×3.8cm×4.5 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，偏心厚壁。增强扫描囊壁明显强化(图1)，提示腹膜后妊娠。经CT引导穿刺，注入甲氨蝶呤100 mg局部化疗，术中抽取囊液涂片见羊齿状结晶状物，确诊腹膜后妊娠。术后5日血清β-hCG下降至38781 U/L，术后35日血清β-hCG 518 U/L，术后5个月复查血清β-hCG<1.2 U/L。术后7个月复查腹部CT，原孕囊缩小至1.6 cm×1.4 cm×1.7 cm，呈低密度，增强扫描无强化。

病例2,女，31岁，孕2产1，因停经65天，超声发现脊柱右旁孕囊，内见原始心管搏动入院。既往因右侧输卵管妊娠行输卵管开窗去胚术。入院血清β-hCG 97333 U/L。行全腹部MR检查发现腰3椎体水平，腹主动脉右旁囊样信号影，大小3.4 cm×2.9 cm×4.6 cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，偏心厚壁。增强扫描囊壁明显强化(图2)，提示腹膜后妊娠。经CT引导穿刺，注入甲氨蝶呤75 mg局部化疗。术后6天血清β-hCG 24417 U/L，患者出院后失访。

讨论大部分的异位妊娠发生于输卵管，腹膜后妊娠极为罕见[1]，发病机制尚不明确。学者提出受精卵经淋巴道转移、种植于腹膜后的观点[2]。亦有人认为受精卵着床过程中脱落的细胞，具有分化潜能，经着床部位破裂的毛细血管或毛细淋巴管转移至腹膜后，转移过程中不断增殖、分化，最后定植生长[3]，这种转植模式与绒癌腹膜后转移类似。还有观点认为受精卵脱落于腹腔，直接侵入腹膜后或经腹膜缺损游走至腹膜后[4]。病例1及病例2均接受过输卵管手术，存在受精卵经输卵管缺口进入腹腔，继而侵入后腹膜着床生长的可能。

腹膜后妊娠患者多无不适，或以突发疼痛或晕厥就诊。疼痛部位与着床位置有关，包括中上腹痛、腰背痛等，易造成误诊。超声检查往往因为视野局限而发生漏诊。当血清β-hCG异常升高提示妊娠，而超声无法发现孕囊时，建议进一步行全腹部MRI或CT检查。MRI无电离辐射，可作为临床首选。典型的MR表现为偏心厚壁囊样包块，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描囊壁明显强化。

腹膜后妊娠治疗尚无临床共识。一般认为对于发生失血性休克的患者应立即手术治疗，但因部位特殊，往往需要普通外科联合处理；对于病情平稳的患者，有学者主张保守治疗，通过肌肉注射或局部注射MTX杀胚治疗[5]。病例1及病例2入院时一般情况均良好，腹膜后孕囊完整未发生破裂，具有进行保守治疗的先决条件。经CT引导下孕囊穿刺，并注射MTX杀胚治疗，术后β-hCG下降满意。

图1 病例1。a)腹主动脉左旁病灶，T1WI呈低信号(箭)；b)T2WI呈高信号，偏心厚壁(箭)；c)增强扫描囊壁明显强化(箭)；d)CT引导下穿刺注入少量碘海醇，证明穿刺针位于囊内。 图2 病例2。a)脊柱右前方病灶，T1WI呈低信号(箭)；b)T2WI呈高信号，偏心厚壁(箭)；c)增强扫描囊壁明显强化(箭)；d)CT引导下穿刺注入少量碘海醇(箭)，证明穿刺针位于囊内。