不同年龄段新型冠状病毒肺炎患者胸部CT特征比较

周忠琴，张娜，侯可可，杨铭，徐蓉，傅航，谢林均，郭应坤，许华燕

核酸RT-PCR阳性是新冠肺炎的确诊标准，但目前RT-PCR的灵敏度有限，而胸部CT对发现新冠肺炎患者具有较高的敏感性[1-3]，并且在评价病变严重程度、动态随诊观察等方面有着重要的作用。然而，目前不同年龄段的影像特点是否存在差异尚不清楚，现研究对成都市公共卫生临床医疗中心收治49例不同年龄组新冠患者胸部CT图像、临床特征及实验室检查进行回顾性分析，以提高对新冠肺炎影像学表现及不同年龄段疾病发展的认识。

材料与方法

1.病例资料

搜集2020年1月16日-2月12日成都市公共卫生临床医疗中心根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)》诊断标准确诊新型冠状病毒肺炎患者49例，其中男25例，女24例，年龄19～84岁，平均年龄(45.55±16.26)岁。患者中39例有明确武汉旅居史或新冠肺炎患者接触史，合并基础疾病患者共13例(高血压7例、心脏疾病4例、糖尿病3例、慢性肾脏疾病3例、慢性肝脏疾病3例、慢性阻塞性肺疾病2例、脑血管疾病1例)。根据年龄将患者分为45岁以下(n=26)和45岁以上(n=23)两组。

2.影像检查方法

患者均采用GE Bright Speed螺旋CT扫描，采取仰卧位，于吸气末进行屏气扫描，扫描范围从肺底肋膈角水平至胸廓入口。扫描参数：管电压120 kV，管电流400 mA(自动毫安)，探测器排数16，螺距1.75:1，床速17.5的常规扫描和探测器排数配置2×0.625分布高分辨率扫描。采用标准肺窗(窗位-550 HU，窗宽1350 HU)、纵隔窗(窗位40 HU，窗宽350 HU)，骨算法重建，重建厚度为0.625 mm。

3.影像学分析方法

胸部CT薄层图像由两位胸部影像医生分别进行阅片，记录病灶的特征、胸膜增厚、胸腔积液等结果，最终结果由两人协商一致。

4.分析指标

分析不同年龄组的胸部CT图像、临床特征及实验室检查，比较其差别。胸部CT图像主要分析内容有磨玻璃密度影、实变、结节、条索影、血管增粗、小叶间隔增厚、胸腔积液、胸膜增厚等表现。

5.统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，使用独立样本t检验，使用卡方检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床特征

本组49例患者中39例有明确武汉旅居史或新冠肺炎患者接触史，临床症状以发热(42/49)、咳嗽(36/49)、咳痰(20/49)、乏力(11/49)、气紧/气促(11/49)多见，畏寒(8/49)、全身酸痛(8/49)、胸闷(4/49)、头痛(4/49)等症状较少见。合并基础疾病的患者共13例，其中45岁以上合并基础疾病患者的占比为11/23，高于45岁以下合并基础疾病者(2/26,P<0.001)。分析患者做胸部CT 2d内实验室检查，所有患者中白细胞计数正常或下降45例，淋巴细胞计数下降10例，血清C反应蛋白指标升高者28例，45岁以上CRP升高患者占比为17/23，高于45岁以下患者(11/26,P<0.05)，两个年龄组之间白细胞计数正常或下降和淋巴细胞计数下降患者占比无明显差异。

2.胸部CT表现(图1～4)

本研究中常见的胸部CT表现有磨玻璃密度影(39/49)(图1)，条索影(25/49)(图2)，血管增粗(26/49)，小叶间隔增厚(25/49)(图3)，实变影(33/49)(图2、图4)和实性及磨玻璃密度结节影(17/49),出现胸腔积液(4/49)和胸膜增厚(7/49)的表现较少。2例患者胸部CT表现正常，年龄均为45岁以下。45岁以上患者出现实变影和小叶间隔增厚的构成比均高于45岁以下患者(19/23 vs 14/26,16/23 vs 9/26，P<0.05)。此外，磨玻璃密度影、实性及磨玻璃密度结节影、条索影、血管增粗、胸腔积液、胸膜增厚和网格影等CT表现无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 不同年龄组新冠肺炎患者的胸部CT表现

双肺受累患者共有38例(38/49)，45岁以上21例(21/23)，多于45岁以下患者的17例(17/26,P<0.05)。患者平均累及肺叶数为(3.31±1.70)个，45岁以上平均累及肺叶数多于45岁以下患者(3.96±1.33 vs 2.73±1.80，t=-2.729，P<0.01)。

图1 普通型COVID-19患者。男，33岁，咳嗽2周，发热11d入院。胸部CT示右肺中叶及右肺下叶散在小片状磨玻璃密度影，边缘模糊。 图2 重症型COVID-19患者。高血压4年余，女，65岁，咳嗽、咳痰1周，发热1d入院。a)胸部CT示双肺上叶弥漫性片状磨玻璃密度影，部分实变，伴小叶间隔增厚；b)胸部CT示双肺下叶弥漫分布磨玻璃密度影与纤维灶并存。 图3 普通型COVID-19患者。女，34岁，咳嗽、发热3d入院。胸部CT示右肺下叶片状磨玻璃密度影及小叶间隔增厚。 图4 普通型COVID-19患者。女，49岁，发热9d入院。a)胸部CT示右肺下叶实变影；b)胸部CT示右肺下叶实变影，见空气支气管征，左肺下叶条索影。

讨 论

COVID-19潜伏期长，潜伏期1～14d，一般3～7d，潜伏期及无症状患者也具有传染力，传染力强，传播方式主要是飞沫和接触传播，长时间在密闭空间可能通过气溶胶传播[4]。病毒通过S-蛋白与人血管紧张素转换酶2受体相互作用的分子机制感染人体，人体呼吸道上皮细胞具有大量该受体，因此人群普遍易感。早期识别和隔离患者对于控制疾病的传播十分重要。目前主要结合患者流行病学接触史、临床症状、胸部CT、实验室检查来判断疑似患者，确诊依靠实时荧光RT-PCR、病毒基因测序或血清新型冠状病毒特异性抗体。

新型冠状病毒肺炎临床症状主要为发热、咳嗽、乏力，还伴有咳痰、气促、全身酸痛等症状[5,6]，部分危重患者可出现低氧血症，并迅速发展成呼吸衰竭、休克甚至合并多器官功能衰竭，最终需要机械通气及ICU监护治疗。本研究中合并基础疾病患者共13例，其中45岁以上合并基础疾病患者多于45岁以下合并基础疾病者。年龄高的患者更易合并其他的基础疾病，免疫功能较弱，因此疾病进展更快，在临床上更应重视这类患者的治疗及病程变化[7]。新冠肺炎患者实验室检查多表现为白细胞计数正常或减低，淋巴细胞计数减低，血清CRP升高。本研究中白细胞计数正常或下降患者45例(91.34%)，淋巴细胞计数下降10例(20.41%)，血清C反应蛋白升高者28例(57.14%)，与其他研究结果一致[8]，同时45岁以上CRP升高患者的占比高于45岁以下。COVID-19可能主要作用于淋巴细胞，导致淋巴细胞计数明显减少，病毒抑制了人体细胞免疫功能，淋巴细胞计数减少是病毒性肺炎的常见特征[9]。CRP是肝脏合成的一种非特异性炎症标志物，升高代表疾病处于急性炎症期。淋巴细胞进行性减低、CRP进行性上升可预示着疾病快速进展，研究发现结合PCT、TL-6、CRP可以判断疾病的严重程度[10]。

本研究新冠肺炎患者主要胸部CT表现有磨玻璃密度影(39/49)、实变影(33/49)、条索影(25/49)、血管增粗(26/49)和小叶间隔增厚(25/49),双肺受累患者共有38例(38/49),与其他研究结果较一致[8,11]。CT上磨玻璃影及实变影与肺部病变肺泡腔内蛋白质及细胞渗出、肺泡壁弥漫性增厚有关[12]，实变影增多、病灶范围增大预示着渗出、肺泡上皮细胞增生增加，疾病进展。本研究发现与45岁以上年龄组对比45岁以下新冠肺炎患者实变和小叶间隔增厚的CT表现更常见，45岁以上患者更容易表现为双肺受累且平均累及肺叶数也更多。45岁以上患者双肺病变范围更大，小叶间隔增厚和实变影更多，提示年龄高的患者病情更严重、进展更快[13]，可能与年龄高的患者更容易合并基础疾病，免疫功能较弱有关。新冠肺炎胸部CT表现具有特征性，其分布范围与特征能够反映患者胸部病灶进展，在新型病毒性肺炎诊断与治疗中发挥重要作用。

此次新型冠状病毒肺炎需要与其他病原体引起的肺炎相鉴别：1)细菌性感染：外周白细胞计数增高，CT表现以实变、小叶中心结节或树芽征多见[14]；2)过敏性肺炎：嗜酸性粒细胞升高，双肺弥漫性分布的磨玻璃密度影，但间隔部分肺组织密度未见增高，呈马赛克征象；3)支原体肺炎：体征轻而影像学表现明显是本病的特征之一，胸部CT多表现为沿支气管束分布的多发斑片状磨玻璃影，胸膜下分布较少；4)与其他的病毒性肺炎鉴别困难，均以两肺弥漫性分布的以磨玻璃影为主的改变，但结合流行病学和实验室检查指标可提示病毒性肺炎，确诊依靠病原学检查。

此次研究主要对比了45岁以下和45岁以上年龄组的临床特征、实验室检查和胸部CT表现。COVID-19患者肺部影像学表现多样，不同年龄段的影像表现和临床特点也不同。45岁以上患者更常出现实变影、条索影及小叶间隔增厚，肺部病变累及范围更大，且更容易合并基础疾病，临床针对此类患者应引起更多重视。