综合性大学附属医院临床实践教学模式探讨

何莎莎 刘争 周琦 万宝俊 姚飞

[摘 要]临床实践教学是医学教育与人才培养的重要环节。某综合性大学附属医院利用临床资源优势，加强临床实践教学过程管理，通过制订科学合理的双向考评制度、信息化管理手段，加强对教师与学生的过程评价，初步构建了一套一体化贯通式临床实践教学模式。

[关键词]附属医院;临床实践教学;教学模式

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2020）06-0081-03

国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（以下简称“意见”），强调要始终坚持把医学教育和医学人才培养摆在卫生与健康事业优先发展的战略地位，加强医教协同宏观管理，全面提高人才培养质量，强化临床实践教学，提升医学生解决实际问题的能力。围绕医教协同，强化临床实践教学这一重要任务，课题组以某综合性大学附属医院为例，初步构建了一套一体化贯通式临床实践教学模式，对于培养和提高医学生临床实践能力具有重要意义。

一、现状分析

（一）临床实践教学模式

临床实践教学是医学教育的重要组成部分，是将医学生所学的医学理论知识向实践转化的重要环节，是医学生向一名真正医生转化的重要阶段，在整个医学学习的过程中举足轻重。临床实践教学模式即根据医学教育总体目标，将临床实践有关的教学构成要素按照科学的方式进行组合而形成的一种范式，促进学生的医学知识与临床技能的结合，以获得职业所需的技能、态度与行为[1]。目前国内外医学院校临床实践教学模式大体分为三种：第一种是以学科为中心的传统三段式医学课程模式，将医学课程划分为基础课、临床专业课、临床实习课三个阶段。第二种是以器官系统为基础的整合课程模式。第三种是采用以问题为导向的课程模式和以器官系统为基础的整合其他课程模式的混合模式。

（二）临床实践教学面临的问题与启示

国外临床实践教学一般在大学第二学年就开设临床实习课，让学生尽早接触临床，运用“床边教学”模式，培养学生的临床操作技能和临床思维能力。1993年， Ken Cox以“Planning bedside teaching”为主题在《澳大利亚医学杂志》发表了系列文章探讨实践教学的相关问题。国外的临床实践教学注重培养学生学习的主动性和积极性，认为积极主动性有助于提高学生的思维能力和创新意识。同年，英国总医学委员会在《明天的医生——关于本科生医学教育的建议》的报告中强调“早期接触临床的优点”，建议医学生更多地学习和掌握“门诊和全科医学”方面的临床经验。

我国临床实践教学目前主要集中于毕业实习环节，注重对学生临床动手能力的培养，在教学过程中注重学生病历书写、查房、查体等实际操作能力。近年来，考研与就业的压力已成为影响医学生毕业实习质量的重要因素，如何妥善处理考研与实习之间的关系，是当前医学院校迫切需要解决的难题[2]。如何借鉴科学有效的临床实践教学方法、理论和经验，结合我国医学教育目标和医疗卫生行业的要求，研究适合临床医学教学发展和社会需求的临床实践教学模式已成为亟待解决的问题。

二、临床实践教学模式的初步探索

以某综合性大学临床医学专业（六年制中德实验班）为例，学生进入临床阶段学习后，其理论与实践教学均由附属医院的临床教师承担，利用附属医院的优质临床资源实现一体化贯通式实践教学模式（见图1）：“早临床”（早期临床实践）——“多临床”（以器官系统为基础进行床边教学）——“反复临床”（毕业实习）。

（一）“早临床”（早期临床实践）

学生进入大学第一学年，在通识课程学习阶段就开始早期接触临床。附属医院安排早临床导师进行一对一指导，让学生有机会直接接触临床一线，熟悉医院运行情况，了解医生的实际工作状态，及早感受医院，感受医生，感受护士，感受病人，感受社会。同时，初步开始医生职业教育，培养学生学习兴趣，培养学生基本的职业态度以及社会责任感和使命感。

学生进入基础医学学习阶段，在医学启蒙导师的指导下，继续深入早期临床实践。通过临床医学导论课程的学习，让学生对内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科有基本的认识，在临床实践中加深和巩固对医学基础知识的理解，初步实现基础与临床的早期融合、临床实践与理论学习的早期沟通，增进职业归属感和认同感。

（二）“多临床”（以器官系统为基础进行床边教学）

学生进入临床学院（即附属医院）进行临床阶段学习，以器官系统为基础进行理论与实践相结合的床边教学，使学生能够多接触临床[3]。以呼吸系统疾病课程学习为例，学生上午到呼吸内科和胸外科进行临床分组轮转见习，下午和晚上进行理论大课和PBL课程学习。同时，完善临床技能操作项目的学习与模拟训练，将心肺听诊、肝脾触诊、各类穿刺等临床基本操作技能纳入教学计划，按照分阶段渐进式训练与重复强化训练相结合的模式，将临床技能教学贯穿于课程学习全过程。以附属医院临床技能中心平台建设为依托，优化整合临床技能中心及临床各学科实践技能教学资源，建立从中心到临床学科，再由临床学科到中心的循环贯穿式临床能力实践教学体系，使学生得以反复进行临床实践[4]。

（三）“反复临床”（毕业实习）

学生从大学第五学年开始，进入临床实习阶段，完成64周内科、外科、妇产科、儿科等科室的通科毕业实习。综合训练学生运用基本理论、基本知识的能力，强化临床基本技能，培養正确的临床思维方法，提高分析问题和解决问题的能力，为以后独立工作和进一步学习提高打下基础。附属医院教学管理部门通过建立在线实践教学管理系统，落实见习和实习环节带教老师指导学生的“一对一”负责制。学生入科后，科室负责实习教学的老师在系统中将学生与带教老师进行一对一匹配并录入。在实习过程中，学生在系统中实时填报临床小讲课、病历、参加手术情况等各类记录表并提交小结。同时，学生与带教老师在系统中可以进行实时互评与反馈。

（四） 采用全程信息化管理模式

通过对临床医学生实践教学管理工作特点的整理与思考，课题组自主设计研发了实践教学管理系统，将医学生早期接触临床、见习教学、实习教学全程纳入信息化系统管理，有效提高实践教学质量和效率：1.人员信息。学生入科报到前，教学管理部门和临床科室将学生轮转安排时间及带教老师信息录入系统并进行“一对一”匹配，学生个人信息、带教老师信息、实习科室信息一目了然，增加了教学管理工作的条理性。2.日常管理。全面提高科室教学主任、教学秘书及带教老师对早临床学生、见习生和实习生的分类管理工作效率，通过带教分配、过程跟踪、考核评价，保障不同层次实践教学的有序开展。3.过程跟踪。实践教学信息化管理系统要汇聚全院各科室的实践教学培养过程数据，因此学生要在系统中填报学习内容及小结等信息，临床科室要在系统中填报临床小讲课等教学信息。每完成一个单位的教学任务时，师生在系统中进行实时互评，教学管理部门对评价结果进行跟踪与反馈，有效提高教师教学质量和学生学习质量。

（五） 实施以临床实践能力为导向的评价体系

注重实践教学全过程的形成性评价，将内科学、外科学、妇产科学、儿科学见习成绩与理论考试成绩挂钩，将实习病历书写、实习综合表现与本科生推荐免试、研究生考核成绩挂钩，在一定程度上缓解了学生复习备考和毕业实习之间的矛盾。将毕业实习出科考核结果与学生毕业审核挂钩，通过一系列举措帮助和敦促学生认真实习。同时，注重对临床教师带教质量的考核与评价，将临床带教情况纳入职称晋升、绩效考核中。

三、讨论与思考

（一） 以学生发展为中心，引导学生主动学习

为了切实保障医学生作为真正的主体切实参与到临床技能实验教学活动的各个环节中来，我们将临床技能教学课程及相关内容，结合现有的硬件系统，进行有机的整合建设，将标准化的实验教学平台供不同程度、不同需要的医学生来进行个性化的主动学习。主要内容包括以下几个方面。

1.临床技能训练内容体系改革：根据教学大纲的需要，结合相关专家的咨询意见，同时分析收集到的医学生在临床实践中所需要掌握的不同技能的要求，形成标准化的技能训练教学内容体系。

2.训练课程体系改革：在教学内容和学时改革的基础上，进行有机的整合，形成标准化临床技能训练课程体系。

3.临床思维训练体系改革：临床各科教学形成有机联系、紧密结合、相互依存、反复循环、不断深化的临床思维教学体系，使医学生具备既有较扎实的临床基本技能，又有较强综合性、创新性的临床思维能力。

同时，以加强学生临床实践能力和思维能力的培养为重点，减少临床理论教学时数，将临床理论教学与实践教学融为一体，实行“四科并进、床边教学”，使临床理论教学与临床实践能力和思维能力的训练有机结合。在理论教学阶段，理论教学与床边教学并进，在实践教学阶段，实践教学与案例教学（临床小讲课）并进，建立临床理论教学与实践教学一体化教学方式。临床能力的培养贯穿于整个教学阶段：学生前期安排了以护理服务为切入点的早期接触临床实习，配备医学启蒙导师，以1～2周为一个单元时间的临床见习;基础课程教学中注重基础与临床的联系;临床教学中形成了理论教学、实验教学、临床见习、床边教学、临床模拟教学、临床实习等完整的临床能力培养体系。在注重临床能力培养的同时，更加注重引导学生注意处理好医患、医医、医护之间的关系，培养良好的人际沟通能力和团队合作精神。我们建立了完善的临床实习教学管理制度和实习基地的管理制度。在实习阶段学生均能完成实习大纲所规定的操作项目，各科进行严格的出科考核和临床能力评定，毕业时进行严格的综合考试。

（二）激励临床教师投入教学，全面提高教师教学能力

附属医院教师承担教学任务是其基本职责之一，随着医疗、科研和教学任务的不断加重，需要制订相应的政策鼓励临床一线教师将足够的精力和时间投身于教学中，做好本科教学工作。作为附属医院，要坚持严格的教师选拔考核制度、教师岗前培训制度和教师资格认定制度。要实施师德考核一票否决权制，将师德、职业道德的考核放在首位，将师德考核结果作为教师职务聘任、晋级晋职和评比先进的重要依据。同时，要将教学工作考核纳入医院科室年度绩效考核、个人年度绩效考核及医师系列职称评定中，这对于激励临床教师积极投入教学将会起到良好的推动作用。

教师资格准入。按照附属医院对青年医生培养与考核的总体部署和要求，对3年培训选留考核期即将结束的新进院教师进行基本教学素养考核，制订统一的考核方案和评价表考核教师教学态度、教学方法、语言表达能力等基本素质，考核结束后进行集中点评与反馈，并邀请参加大学教学竞赛获奖教师进行示范性教学。教师资格准入考核结果与医院培训选留考核结果直接挂钩，考核通过者可获得教师资格证，参与临床带教。

教学培训活动。我校拥有以医科教师培训为特色的国家级教师成长发展中心，中心定期举办各类教学培训班和“一对一”教学咨询活动。此外，我院积极鼓励年青教师参加医学教育的培训课程，包括参加教育心理学、教学法基础等理论知识培训课程;参加各级医学教育部门组织的“医学教育教师骨干培训班”;组织学习现代教育技术相关知识;组织参加国内外医学教育学术会议，为临床教师提供更多接触国内外医学教育先进理念和教学经验的机会，以扩大教师视野，提高教师教学素养和能力。这样，一大批中青年教师成长迅速，组建了各个骨干教学团队，发挥示范辐射作用，多名教师表现优异，被推选为培训讲师，承担对外培训工作。

教学竞赛，以赛促教。我校积极组织青年教师参加各级教学竞赛。参加教学竞赛的青年教师要经过院系预赛、复赛、决赛的选拔，成绩优异者被推送参加校级、省级以及国家级教师教学能力竞赛。我校组建的教学指导团队，由骨干教师及教学管理人员组成，对参加教學竞赛的全体教师进行示范教学与培训，对进入决赛的教师进行重点指导。通过参与教学竞赛，青年教师的教学能力能够得到很好的提升。

（三） 如何遵循医学人才培养规律，根据国家与学校相关要求，实施“5+3+X”临床医学人才培养模式改革，实现以胜任力提升为主线的递进式、贯通式整体化人才培养模式，仍然需要进一步思考和探索

1.实施“早临床、多临床、反复临床”的教学模式，加强社区和基层、全科医师基地的综合实习，将专业学位研究生临床培养环节与住院医师规范化培训并轨，逐步实现本科生、研究生、住培学员临床教育的有机衔接;2.实施国家医师资格考试（临床类别）分阶段考试实证研究第一阶段考试、第二阶段考试，推进落实院校教育与毕业后教育的有机衔接;3.在排除考研、就业等影响因素后，优化临床实践教学环节，加强教学质量监控，完善考核体系，确保实践教学质量，将医学院校教育阶段的实践教学与住院医师规范化培训纳入统一的系统管理，建立整体培养和考核评价模式，从实践教学为切入点，将院校教育与毕业后教育作为一个完整的培养周期，逐步实现以学生职业胜任能力提升为主线的递进式、贯通式的整体化人才培养模式。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 石中英，王卫东. 基础教育新概念有效教育[M]. 北京：科学教育出版社，2001：121-130.

[2] 张天成，唐志晗，姜志胜，等. 考研、就业对医学生临床实习的影响及对策研究[J].中国高等医学教育，2008（4）：10-11.

[3] 谭飞，万宝俊，舒涛，等. 以器官系统为基础的医学整合课程教学与传统教学的比较研究[J].中华医学教育探索杂志，2015（5）：468-472 .

[4] 辛静. 医教协同深化中医药人才培养体系建设探索与实践，2018（4）：31-33.

[责任编辑：钟 岚]