性染色体异常的产前诊断指征及妊娠结局分析

张丽娜，甄恩明，乔志坤，韩 瑾，甄 理

(1.广州市妇女儿童医疗中心，广州 广东 510623；2.广州市中西医结合医院，广州 广东 510000)

性染色体非整倍体(sex chromosome aneuploidies，SCA)是指性染色体数目异常，最常见的SCA包括Turner综合征(Turner syndrome，45,X)、克氏综合征(Klinefelter syndrome，47,XXY)、X三体(triple X syndrome，47,XXX)、超雄综合征(47,XYY syndrome，47,XYY)、性染色体嵌合体(sex chromosome mosaicism)。性染色体异常发生率较高，约1/400，接近唐氏儿的2倍[1]。SCA通常不会威胁生命，主要表现为不同程度的身体、生育、行为异常。当孕期发现胎儿存在染色体异常风险时，产前诊断医生会建议孕妇通过介入性产前诊断(绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺)进行核型分析，该过程可能同时会发现性染色体异常，但概率较小，为0.2%～0.7%[2]。当产前意外发现SCA时，父母需要深入详细的了解婴儿可能出现的异常以及将来妊娠的再发风险等。本研究的目的是明确产前诊断SCA的指征及其妊娠结局，为临床指导工作提供数据基础。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究收集了2010年至2017年期间广州市妇女儿童医疗中心共21 145例进行产前核型分析的数据，其中20 299例(96%)培养成功。共发现1 623例(8%)核型异常，其中性染色体异常242例(1.5%)。所有的孕妇均在产前诊断后接受了正规的遗传咨询。所有研究对象均知情同意自愿参与本研究。

1.2研究方法

收集所有研究对象的数据信息，包括孕妇姓名、年龄、产前诊断指征、SCA发生数量、SCA类型、胎儿是否合并超声异常、妊娠结局等。其中SCA定义为性染色体的数目异常，排除了产前诊断不明确的病例。超声异常定义为产前超声结构异常，例如水囊瘤、胎儿水肿、膈疝、先天性心脏病等。分析比较产前诊断指征与性染色体异常的关系、超声异常与妊娠结局的关系等。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，采用χ2检验进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 SCA胎儿产前诊断指征分析

242例SCA异常胎儿中，最常见的穿刺指征为无创性产前筛查(non-invasive prenatal testing，NIPT)指标异常(73例，30.2%)，其他依次为超声发现胎儿淋巴水囊瘤(58例，24%)、唐氏筛查异常(53例，21.9%)、超声发现胎儿NT增厚(26例，10.7%)、其他超声异常(17例，7.0%)、单纯高龄(12例，5.0%)、其他(3例，1.2%)。单纯高龄合并SCA最常见类型为47,XXY(6例，50.0%)，唐氏筛查高风险合并SCA最常见类型为性染色体嵌合体(24例，45.3%)，淋巴水囊瘤合并SCA最常见的类型为45,X(55例，94.8%)，NT增厚合并SCA最常见类型为45,X(13例，50.0%)，无创筛查异常合并SCA最常见类型为47，XXY(35例，47.9%)，见表1。

2.2产前诊断SCA胎儿妊娠结局分析

45,X是最常见的性染色体异常(88例，36.3%)，其他依次为47,XXY(58例，24%)、嵌合体(56例，23.1%)、47,XYY(22例，9.1%)、47,XXX(18例，7.4%)。242例性染色体异常胎儿中，235例(97.1%)随访成功，其中189例(80.4%)选择终止妊娠，46例(19.6%)分娩。47,XYY最容易被家庭接受(11例，50%)，45,X接受率最低(1例，1.1%)，差异有统计学意义(χ2=43.2，P<0.05)，见表2。

同时本研究分析了产前超声异常与父母决定SCA胎儿去留的关系。在235例随访成功的SCA胎儿中92例(39.1%)合并产前超声异常，父母均选择终止妊娠。其中，45,X合并结构异常率最高，共84例(95.5%)。143例(60.9%)未合并超声结构异常胎儿中，32例(22.4%)选择继续妊娠，111例(77.6%)选择终止妊娠，其中45,X、47,XXY、47,XXX、47,XXY、嵌合体孕妇终止妊娠率分别为75.0%、90.6%、68.7%、50.0%、79.2%。合并超声结构异常的SCA胎儿终止妊娠率明显高于超声结构正常的SCA胎儿(χ2=88.3，P<0.05)，见表3。

表1 产前诊断指征与性染色体异常的关系分布[n(%)]Table 1 Relationship between prenatal diagnosis indications and SCA [n(%)]

表2 242例产前诊断性染色体异常的妊娠结局[n(%)]Table 2 The pregnancy outcomes of 242 pregnant women with SCA fetus in prenatal diagnosis [n(%)]

表3 父母决定胎儿去留与产前超声异常的关系[n(%)]Table 3 Relationship between parental decisions of ongoing or termination of pregnancy and prenatal ultrasonographic findings[n(%)]

3讨论

3.1 SCA胎儿产前诊断指征

在2010年至2017年间，本院发现SCA胎儿最常见的指征为无创性产前诊断非整倍体异常，其他依次为胎儿淋巴水囊瘤、唐氏筛查高风险、NT增厚等。NIPT通常是用于筛查常见非整倍体异常，但同时也可以发现性染色体异常胎儿[3-4]，随着NIPT的广泛应用，产前筛查SCA逐渐增加。另外，临床工作者产前发现孕妇胎儿淋巴水囊瘤、唐氏筛查高风险、NT增厚等异常时应考虑到胎儿SCA可能，对孕妇及家属做好知情同意有重要意义。

3.2 SCA胎儿妊娠结局及影响因素

研究期间在本院就诊的SCA胎儿终止妊娠率总体为78.1%，大部分父母经过详细遗传咨询后不能接受性染色体异常胎儿。不同国家产前诊断SCA后终止妊娠率变化很大，从15.5%到97.5%不等[5]。影响SCA胎儿去留的因素很多，主要与性染色体的类别、是否合并超声结构异常、产前诊断孕周、父母年龄、需要孩子的愿望等有关[6]。1997年至2014年香港产前诊断SCA胎儿终止妊娠率为55.6%，明显低于我们医院的统计，这可能是与香港在孕24周后不可以引产、宗教信仰、社会因素及其他个人因素等有关[7]。

3.2.1性染色体异常的类型影响SCA妊娠结局

性染色体异常的类型是影响妊娠结局的重要因素，与47,XXX，47,XYY和嵌合体相比，45,X和47,XXY有更严重的临床表型，包括性发育异常、不孕、行为异常等，因此在临床上45,X和47,XXY接受率低。性染色体嵌合体临床表现受嵌合比例及嵌合异常染色体类型影响，异常比例越低，临床表现越不明显，通常预后较好。所有SCA异常中，47,XYY临床表现最轻，家属接受率最高，50%的孕妇选择继续妊娠，SCA患儿生后表型对孕妇选择是否继续妊娠起重要作用。因此，有关SCA特征和预后的信息内容可以极大地影响SCA胎儿的去留。

3.2.2是否合并超声异常影响SCA妊娠结局

在本研究中是否合并超声异常也是影响妊娠结局的另一因素，这与其他研究结果一致[8]。SCA合并畸形最常发生于45,X。因45,X出生后会合并智力低下、不育、身材矮小等，合并结构异常的45,X胎儿均选择终止妊娠，未发现结构异常的仍有75%选择终止妊娠，孕妇对45,X接受率低。其他合并结构异常的SCA胎儿均选择终止妊娠。在未合并结构异常的产前诊断SCA胎儿中，45,X和47,XXY终止妊娠率明显高于产前诊断为47,XXX，47,XYY和嵌合体的胎儿，这个研究结果与其他研究结果相似[9]。在产前发现SCA异常时应对胎儿进行详细的超声结构检查如胎儿心脏检查等，以减少出生缺陷。然而，SCA大部分并不威胁生命，早期治疗和干预可以帮助改善生活质量，产前诊断SCA胎儿仍存在一定伦理问题[10]，是否需要终止妊娠存在争议性。产前发现胎儿SCA，应进行专业的遗传咨询，了解SCA患儿最新的、最准确的生后信息，进行综合评估。

综上所述，目前产前诊断SCA胎儿终止妊娠率高，产前发现SCA异常，应进行专业遗传咨询，决定胎儿去留。