应用整形观念大张网状皮片联合VSD技术治疗深度烧伤

胡福兴 胡晓璇 杨学林 王 强 朱典勇 于 磊 楚 妍(通讯作者)

( 1 解放军第八十集团军医院烧伤整形科 ， 山东 潍坊 261021 ； 2 宁夏医科大学研究生部 )

深度烧伤是指烧伤达到深Ⅱ度深型以上，伤及真皮深层，生发层受损，影响皮肤的再生，创面愈合后瘢痕增生明显，甚至出现挛缩畸形，影响功能和外观，生活质量受到不同程度影响，因此深度烧伤创面的治疗一直是烧伤外科研究的重点及难点，为解决这一问题, 需用整形的观念处理烧伤创面，不仅能减轻创面感染，提高创面愈合质量，而且创面愈合后功能与形态均较满意，许多病人免除了后期整形，或减少了整形手术的次数与范围[1]。我们自2010 年2月-2016年10月，选择40例50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度烧伤患者，应用大张网状皮片移植结合VSD负压吸引技术治疗，移植皮片成活率高，瘢痕增生程度轻，外形和功能恢复良好。现就此研究总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：2010 年2月-2016年10月，选择40例50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度烧伤患者，男 28例，女 12例，年龄 16-50岁，平均年龄32岁，火焰烧伤24例，热压伤10例，电烧伤6例，烧伤部位为四肢、躯干，包括手足等关节功能部位。

2 治疗方法：(1)50% TBSA(Ⅲ°≤30%)以下深度烧伤患者，一般病情平稳，第1次手术时间为伤后3-7天，切削痂面积一般在20%-30%以下，削痂深度为浅筋膜，切痂深度为深筋膜，手术时彻底清除创面坏死皮肤及皮下组织，注意保留间生态肌腱、神经及骨膜组织，彻底止血后，给予3%过氧化氢溶液、1:2000洗必泰溶液反复冲洗，根据创面大小，剪裁或拼接 VSD 敷料，缝合固定，三通接头连接各引流管，连接中心负压装置，检查贴膜封闭性；(2)术后引流管连接中心负压装置，维持负压在0.04-0.06MP，VSD 敷料塌陷，其内置引流管显形，必要时连接冲洗管，应用生理盐水500ml+庆大霉素8万U冲洗；(3)切削痂术后2周左右，薄薄一层肉芽组织生长，颜色鲜红、颗粒状，均匀平整，质地柔软，富含血管，受皮能力较强，由于50% TBSA以下烧伤患者具有足够的皮源，供皮区应用1：50万肾上腺素盐水皮内注射，根据创面大小，采用滚轴取皮刀切取大张刃厚自体皮，并制成1:1-1:3网状皮片，皮片之间或皮片内缝合固定，以防皮片移位，VSD 敷料覆盖植皮创面，透明薄膜覆盖并粘贴封闭创面，术后引流管连接中心负压装置，维持负压在0.04-0.06MP。

3 结果:所有患者均于切削痂术后2周左右，可见肉芽组织新鲜生长良好，植皮术后10-14天观察移植皮片成活率95%以上，网孔内创面洁净、颜色红润，无脓性分泌物，3-4周后网状皮片扩展良好，创面全部覆盖，随访6个月-1年，外形良好，无明显瘢痕增生及肢体功能活动障碍，生活质量明显提高。见图1-2。

图1 切痂VSD术后2周肉芽组织生长良好网状皮片移植术后10天

图2 网状皮片移植术后20天术后6个月外形功能恢复良好

讨 论

1 整形观念：随着烧伤早期液体复苏、早期切痂与伤口封闭、烧伤感染控制、早期肠内营养等烧伤早期救治技术的进步，绝大多数烧伤患者能平稳度过危险期，得以保存生命，特别是中小面积烧伤，救治患者生命已不再是临床工作面临的最主要矛盾，加快创面修复速度，提高创面修复质量，是治疗中小面积深度烧伤的关键问题[2]，这类烧伤患者一般病情平稳，有较多的供皮区，完全可以使烧伤早期创面处理与整形1次到位，尤其关节功能部位，早期施行1次性切痂，大片自体皮移植，再配合功能锻炼，都可能预防后期畸形或将其减少到最轻程度。

2 大张网状皮片的优点：(1)网状皮片切取简单方便，供皮区选择侧胸、后背、双大腿等部位，供皮区应用1:50万肾上腺素盐水局部浸润，肿胀止血，且供皮区隆起平整，滚轴取皮刀即可完成，宽度以尽量达到刀片宽度，皮片厚度0.3mm左右为宜；(2)大张皮片用轧皮机按1:1-1:3比例，制成网状皮片，关节功能部位尽量应用1:1比例的皮片，其他部位选择1:2-1:3比例的皮片，在一定程度上节约了供皮区面积，扩大了植皮范围，也符合关节功能部位的需要，皮片成活后瘢痕较轻，外形功能恢复良好；(3)网状皮片存在一定间隙的网眼，创面渗出液和残留血液经负压引流管充分引流至创面外，减少创面感染，减轻了皮片下积血，有利于皮片的成活。

3 深度烧伤创面常规治疗要进行间断性换药，这种方法既增加创面感染概率，增加患者痛苦及住院时间，而且增加医务人员的工作量。我们选择深度烧伤切削痂创面应用VSD覆盖，较好的解决上述问题。对伤口愈合过程而言，需经历炎症(伤口细菌和破碎细胞迁移)、增生(血运重建和血供与营养)、重塑(成纤维细胞进入伤口内，分泌细胞外基质，肉芽组织形成)病理过程[4]。VSD可将复杂创面简单化，减少多次手术概率，减轻患者痛苦和医生工作量[5]。动物实验和临床实践证实，VSD以其真空负压吸引(0.04-0.06MP)、多管引流、持续冲洗作用，具有预防和控制感染、促进肉芽生长、加速创面愈合功能[6-7]。文献报道，VSD具有引流局部积液，减轻水肿；减少细菌数量，增加细菌清除率；扩张小动脉，改善循环，促进肉芽生成等优点[8]。

4 VSD敷料覆盖2周左右，创面形成薄薄一层肉芽组织，颜色鲜红、颗粒状，均匀平整，质地柔软，富含血管，受皮能力较强，大张网状皮片在负压吸引作用下，皮片与创面基底结合紧密，皮片下无渗血积血，皮片建立血运快，成活早，扩展提前，达到了非网状皮片的效果，节约了供皮区面积，扩大植皮范围，节约了皮源，术后假若控制瘢痕措施到位、尽早功能锻炼，即可减轻瘢痕增生，获得满意外形和功能恢复。