脑室镜加脑室外引流治疗脑室出血的研究

朝阳市第二医院神经外科 （辽宁 朝阳 122000）

内容提要： 目的：比较两种不同的手术方式治疗脑室出血的临床疗效，为临床治疗提供依据。方法：选取本院自发性脑室出血患者60例，随机分为治疗组（采用脑室镜加脑室外引流）和对照组（单纯采用脑室外引流），两组间一般临床资料无统计学差异。比较两组间手术时间、住院天数、术后神经恢复情况、术后颅内感染、术后再出血，术后继发脑积水发生率方面的差异。结果：治疗组手术时间长，但总住院时间短，术后激发脑积水，颅内感染，再出血几率低，术后神经功能恢复较对照组好。结论：应用脑室镜联合脑室外引流治疗脑室出血是一种安全、有效的治疗方式。

脑室出血阻碍脑脊液循环，产生急性梗阻性脑积水，临床上治疗原则是尽快清除脑室内积血，恢复脑脊液循环通路，减少继发性脑积水及脑神经损伤的发生[1]。选取本院60例自发性脑室出血患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用脑室镜加脑室外引流治疗脑室出血，对照组单纯采用脑室外引流治疗脑室出血，比较两组间手术时间、住院天数、术后神经回复情况、术后颅内感染、术后再出血及术后继发脑积水发生率方面的差异，现将治疗结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2016年8月～2018年8月自发性脑室出血患者共计60例，随机分为治疗组和对照组，治疗组年龄42～78岁，平均（50.4±8.1）岁，男性20例，女性10例，术前GCS平均评分（7.0±1.1）分，对照组年龄40～81岁，平均（48.4±6.5）岁，男性18例，女性12例，术前GCS平均评分（8.0±2.1）分，两组间一般临床数据无统计学差异（P＞0.05）。

入选标准：①自发性脑出血；②脑室出血具有手术指证；③术后生存期超过7d；排除标准：①脑外伤、肿瘤、血管畸型导致的脑出血；②年龄＞80岁；③凝血机制异常；④术前合并严重心、肺、肾脏疾病；⑤术前合并脑积水、颅内感染病史。

1.2 治疗方式

对照组：脑室外引流采用经额角穿刺，常规取发际线后方2.0～3.0cm，中线旁2.0～3.0cm，穿刺针的方向要对准双外耳道假想连线方向，平行矢状面，穿刺深度为5.0～5.5cm，穿刺成功后应用20mL注射器将脑室内的血凝块和血性脊液轻轻的抽出，并用0.9%生理盐水间断冲洗，见脑室内引流管引流畅通后，连接外引流设备，术后将引流管的最高处为脑室水平上10.0～15.0cm，控制每日引流量为200～300mL。

治疗组：应用脑室镜组于发际后2.0～3.0cm，中线旁2.0～3.0cm取3.0cm长头皮切口，骨窗直径约2.0cm，切开硬脑膜后，将脑室镜置入出血侧脑室后将冲洗通道打开，冲洗压力在10～15cmH2O，以防脑室塌陷，对于靠近血肿壁的血块尽量不要牵拉防止血管误伤，血肿腔内的小血管如果出血点较多，可以通过双极电凝进行止血。在不损伤血肿壁和造成新出血点的前提下，尽可能对血肿进行清除，不需要彻底清除血肿，达到减压的效果即可[2]。术中经脑室孔向第三脑室探入对血肿进行清除。对于脑实质内出血量较大者，可选择血肿层面最大，距离脑表最近CT层面，避开脑表重要功能区及重要血管区为手术入路，从而对脑内的血肿进行清除。手术结束后放置引流管，术后第一日复查头部CT，根据脑室内积血量选择相应的处理方式，如果脑室内剩余血肿量大于10mL，头部CT上显示没有明显再出血，可向脑室内注入尿激酶促进血肿排出，然后定期复查头颅CT，争取早期拔除引流管（引流管放置时间尽量＜1周)。

1.3 分析因素

手术时间、住院天数、术后颅内感染、术后再出血、术后继发脑积水发生率及术后神经功能恢复情况。术后神经恢复情况以术后4周的ADL（日常生活能力量表）进行评价，总分64分，＜16分为正常，分数越高，神经功能障碍越严重。

1.4 统计学分析

计量资料采用±s形式表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分数形式表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

虽然治疗组手术时间长，但总住院时间短，术后激发脑积水，颅内感染，再出血几率低，术后神经功能恢复较对照组好，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1. 两组观察指标比较

3.讨论

脑室出血具有较高的致残率和致死率，有报道死亡率达46%，其发病急，危害重，是神经外科常见重症，既往手术多采用脑室钻孔外引流术，术后应用尿激酶灌注促进积血液化排出，近年来随着脑室镜技术的开展，脑室出血多应用脑室镜联合脑室外引流治疗。

本文的数据显示治疗组手术时间平均为（1.0±0.2）h，单独应用脑室外引流组手术时间平均为（0.5±0.3）h，治疗组手术时间较长，考虑与手术例数偏少及相关配套设施不足有关，相信随着手术技巧的提高及医疗器械的改进，手术持续时间有望进一步缩短。

脑室出血治疗原则是尽快清除脑室内积血，恢复脑脊液循环通路，脑室镜可在术中清除更多的积血，并对活性出血点予以电凝止血，故术后再出血发生几率低[3,4]。脑室镜联合脑室外引流清除血肿较快，所以总的住院时间会缩短。

脑室出血术后继发颅内感染主要与头皮定植菌沿脑室引流管逆行进入脑室有关，单独应用脑室外置管引流，随着置管时间延长，颅内感染发生率逐渐升高，应用脑室镜清除大部分积血后，减少脑室引流管留置时间，降低术后颅内感染的发生率。

脑室出血后神经功能受损主要与急性梗阻性脑积水后出现的颅高压及脑血管痉挛导致脑细胞缺血缺氧有关，应用脑室镜联合脑室外引流可在短时间内清除脑室内积血，恢复脑脊液循环，降低颅内高压，减少血性脑脊液对脑血管的刺激，缓解脑血管痉挛，所以神经功能恢复较单独应用脑室外引流效果好[5]。

综上所述，脑室镜联合脑室外引流治疗脑室出血具有住院时间短，术后恢复好，术后并发症低的优点。