Flow-through穿支皮瓣在复杂性断指患者再植中的应用效果

吴祖俊　梁再卿　韦汉鹏　潘学文

【摘要】 目的 觀察腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣在伴有环形皮肤软组织缺损的复杂性断指患者再植中的临床疗效。

方法 回顾性分析2016年10月至2018年5月接受断指再植术的患者8例，男6例，女2例，年龄17～44岁，平均（31.3±8.4）岁;右手5例，左手3例;致伤原因为冲压伤5例，机器绞勒伤2例，热压伤1例;受伤指为示指3例，中指3例，环指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神经、血管等组织外露并伴有环状皮肤软组织缺损，缺损范围为2.1 cm×0.9 cm～6.2 cm×2.2 cm;受伤至手术时间1.5～8.5 h，中位时间3 h。所有患者均采用腕部掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣移植重建断指环状皮肤软组织缺损修复治疗，术后观察供区愈合、皮瓣成活情况及手功能恢复情况。

结果 所有患者供区创面均达到了Ⅰ期愈合标准。1例皮瓣出现边缘表皮坏死，经换药后愈合;1例皮瓣出现肿胀和水疱，手术后1周自行缓解;其他患者的受区皮瓣、断指均成活，且创面达到Ⅰ期愈合，外观良好。术后9个月所有患指外观良好、瘢痕较小，在TAM评价中优5例，良2例，可1例。

结论 腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣在伴有环形皮肤软组织缺损的复杂性断指患者再植中皮瓣成活率高，手指功能恢复较好，供区创面愈合好，整体效果较为理想。

【关键词】 桡动脉掌浅支;Flow-through皮瓣;环形缺损;断指再植

中图分类号：R658.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.012

Application effect of Flow-through perforator flap in replantation of patients with complicated amputated fingers

WU Zujun，LIANG Zaiqing，WEI Hanpeng，PAN Xuewen

（The Second Department of Hand Surgery，Yulin Orthopaedic Hospital of Chinese and Western Medicine，Yulin 537000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of Flow-through perforator flaps of the superficial palmar radial artery of the carpal palmar branch in the replantation of patients with complicated amputated fingers with circular skin and soft tissue defects.

Methods A retrospective analysis of 8 patients who underwent the replantation of complicated amputated fingers from October 2016 to May 2018，including 6 males and 2 females，age range was 17-44 years，with an average age of（31.3±8.4）years，5 in the right hand and 3 in the left hand，5 with punching injury，2 with mechanical strangulation injury and 1 with thermal compression injury，3 in the index finger，3 in the middle finger，1 in the ring finger and 1 in the small finger.All bones，tendons，muscles，nerves，blood vessels and other tissues were exposed and accompanied by circular skin and soft tissue defects，the defect range was 2.1 cm×0.9 cm-6.2 cm×2.2 cm;the time from injury to surgery was between 1.5-8.5 h，the median time was 3 h.All patients were treated with flow-through percutaneous branch flaps of the palmar radial artery of the wrist for reconstruction of the ring finger skin and soft tissue defects.The donor site healing，skin flap survival，and hand function recovery were observed after surgery.

Results The donor site wounds of all patients met the stage I healing criteria.One patient's flap showed necrosis of the marginal epidermis，and healed after dressing change.One patient's flap showed swelling and blisters，which resolved one week after surgery.The remaining patients' flaps and broken fingers all survived，and the wound reached the standard of stage I healing with good appearance.After 9 months of surgery，all patients had good-looking fingers and small scars.In the TAM evaluation，the effect was significant in 5 cases，good in 2 cases，and average in 1 case.

Conclusion Flow-through perforator flaps of the radial branch of the carpal volar radial artery has high flap survival rate，good finger function recovery，good healing of the donor site wound，and ideal overall results in complex finger replantation with circular skin and soft tissue defects.

【Key words】 superficial radial branch of radial artery;Flow-through flap;ring defect;replantation of broken finger;curative effect

隨着我国工业化进程的不断发展，因高能量暴力损伤引起的断指患者逐年增多，多表现为骨、肌腱、肌肉、神经、血管等组织外露，手指也以环形皮肤软组织缺损为主，传统治疗中需要多次手术才能修复创面，较多患者术后手指功能恢复得并不理想[1]。随着显微外科技术手术器械的不断发展和成熟，穿支皮瓣在头面颈部、四肢创伤修复等领域被广泛运用。手指皮肤软组织质薄、柔软，对感觉和运动的要求较高，一般的穿支皮瓣无法同时满足形态和功能的要求，这对临床工作提出了新要求[2]。桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣因供区与受区距离近、瘢痕小、外观美观、功能恢复好而被广泛应用于断指再植中，但在伴环形皮肤软组织缺损中报道较少[3]。本研究将桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣应用于伴环形皮肤软组织缺损的复杂性断指再植患者中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2018年5月在我院接受断指再植术的患者8例。男6例，女2例，年龄17～44岁，平均（31.3±8.4）岁;右手5例，左手3例;致伤原因中冲压伤5例，机器绞勒伤2例，热压伤1例;受伤指中示指3例，中指3例，环指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神经、血管等组织外露并伴有环状皮肤软组织缺损，缺损范围为2.1 cm × 0.9 cm～6.2 cm × 2.2 cm;受伤至手术时间1.5～8.5 h，中位时间3 h。

1.2 方法

所有患者均采用腕部掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣移植重建断指环状皮肤软组织缺损修复治疗。手术方法：患者上臂加止血带以达到手术条件，在患侧臂丛神经处进行神经阻滞麻醉。对患者断指及周围组织进行彻底清创并显露出指固有动脉、神经、血管备用，指骨不做缩短，复位后用克氏针进行内固定，用八字法缝合伸肌肌腱，Kessler法缝合屈肌肌腱，观察皮肤软组织缺损情况，显微镜下探查神经、血管缺损长度，根据患者缺损范围设计皮瓣。①皮瓣设计。通过术前超声多普勒检测确定桡动脉掌浅支穿皮点，该点多在手舟骨结节附近，标记该点并作为皮瓣设计点;皮瓣中轴线的选取为第一掌骨头与手舟骨结节的连线，皮瓣两侧选取为中轴线旁开2.5 cm处，根据患者缺损范围确定皮瓣范围，一般为缺损范围的110%左右。②皮瓣切取。首先在手舟骨结节附近切开皮瓣桡侧寻找桡神经浅支及桡动脉掌浅支，沿掌浅支走行方向寻找进入皮瓣的穿支，确认后再切开皮瓣尺侧及剩余部位，在肌筋膜深层部位提起皮瓣，保留蒂部血管、神经，分离其他组织，结扎切开掌浅支远端，分离血管、神经备用，确定皮瓣血运良好后取出，供区直接缝合。③皮瓣修复。将皮瓣直接转移至受区，先行固定皮瓣后将桡动脉掌浅支两端分别与指固有动脉两端缝合，桡神经掌浅支与指固有神经吻合，掌侧静脉与指背静脉桥接。术后处理：术后以石膏托固定患肢，常规给予抗感染、抗凝、抗痉挛等药物治疗，局部灯烤护理，术后患侧肢体制动，卧床静养，禁烟禁酒，两周后拆除缝线，并配合康复训练积极恢复手指功能。

1.3 疗效判断标准

术后观察患者供区创面愈合情况及皮瓣成活情况，采用《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[4]中断指再植功能评定标准评价患者患侧手总主动活动度（TAM），优：术后活动范围正常;良：患侧TAM>健侧的75%;可：患側TAM>健侧的50%。随访患者获取TAM。

2 结果

所有患者供区创面均Ⅰ期愈合。1例皮瓣出现边缘表皮坏死，经换药后愈合;1例皮瓣出现肿胀水疱，术后1周自行缓解;其余患者受区皮瓣、断指均成活，创面Ⅰ期愈合，外观良好。术后9个月患者患指外观良好、瘢痕小，TAM评价中优5例，良2例，可1例。

典型病例：患者男，23岁，系冲击伤致右手示指离断3 h入院。检查：右手示指见约 5.5 cm × 2.0 cm 环形皮肤软组织缺损创面，示指中节平面完全离断。急诊清创，克氏针固定，游离右腕部桡动脉掌浅支皮瓣修复缺损，面积约为6.0 cm × 2.2 cm。皮瓣桡动脉掌浅支近断端与指固有动脉近断端吻合，皮瓣桡动脉掌浅支远断端与指固有动脉远断端吻合，皮瓣近远端两根皮下静脉各与示指创面近远端静脉吻合。术后皮瓣成活，外形、色泽及质地均较满意，指腹两点辨别觉5 mm，示指活动度及功能可。见图1～图3。

3 讨论

在手指环形皮肤软组织缺损的治疗中，传统方法有腹部皮瓣或交臂皮瓣，该方法安全可靠，曾经在很长时间里都被广泛运用，但由于皮瓣较厚，且局部感觉神经分布较少，患者手指局部外形臃肿，影响功能，且患者感觉较差[5]。踇趾C型皮瓣或足部双叶皮瓣局部神经丰富，术后患者感觉较好，但是供区较大，手术不当可能会遗留功能障碍，另一方面由于供区与受区距离较远，手术存在一定的风险[6]。联合微型静脉皮瓣采用两块皮瓣修复，患者创口较大，吻合口多，加大了栓塞的风险，手术过程也较为繁琐[7]。对于伴有环形皮肤软组织缺损的复杂性断指患者，临床中常用方法均不是很理想。

Flow-through穿支皮瓣由SOUTAR等人于1983年提出，该皮瓣利用穿支皮瓣蒂部的血管两端与断指血管缺损的两端相吻合，桥接缺损区域的血管[8]。本研究采用腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣修复伴有环形皮肤软组织缺损的复杂性断指，术后患者的患指外观和功能均恢复较好，供区创口愈合良好，术后9个月患者患指外观良好、瘢痕小，TAM评价中优5例，良2例，可1例。分析其原因可能与腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣的解剖位置有关。桡动脉掌浅支有深静脉回流系统和浅静脉回流系统，深静脉回流系统即皮下静脉，该静脉血管管径较粗且数量丰富，能够为皮瓣充足的血运提供保障，另一方面皮瓣内包含正中神经掌皮支、前臂外侧皮神经终末端、桡神经浅支等，皮瓣内丰富的神经也为患指的感觉恢复提供了帮助[9]。本研究中腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣厚薄程度适中，且皮肤结构、质地性能与手指皮肤相似;皮瓣内血管丰富，管径与患指血管管径接近，有利于手术操作;供区与受区位置接近，便于手术操作，缩短手术时间;手术一次即可完成，减少患者再次创伤;供区可直接缝合，术后瘢痕较小，不影响局部功能。但是腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣也有不足之处，手术中需要术者拥有熟练的显微外科技术，尤其是神经、血管等直径较细，吻合技术的好坏直接关系皮瓣的成活率;另一方面该皮瓣为生理性皮瓣，对于较大面积的皮瓣移植不太适用，对于皮瓣的成活机制还需进一步研究。

综上所述，采用腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through穿支皮瓣修复伴环形皮肤软组织缺损的断指重建患者，患者供区创面愈合良好，皮瓣的成活率高，术后患者的手功能和感觉功能恢复较好，外观、质地良好，值得在临床中推广。

参 考 文 献

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[3]  江吉勇，王海文，顾荣，等.桡动脉掌浅支腕部微型皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2014，32（6）：729-731.

[4]  潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[5]  亓立祥，王德磊，李海霞.指动脉顺行岛状皮瓣修复同指指端缺损[J].中国矫形外科杂志，2019，27（14）：1338-1339.

[6]  谢文斌，王海文，江新明，等.血流桥接股前外侧穿支皮瓣修复伴有血供障碍手掌皮肤软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：24-27.

[7]  谢浩博，孟祥敏.游离腕掌侧桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].中医正骨，2019，31（5）：69-70，76.

[8]  SOUTAR D S，SCHEKER L R，TANNER N S，et al.The radial forearm flap：a versatile method for intra-oral reconstruction[J].Br J Plast Surg，1983，36（1）：1-8.

[9]  夏卫民.尺动脉腕上皮支游离皮瓣修复手指软组织缺损的解剖与临床应用[D].衡阳：南华大学，2019.

（收稿日期：2019-07-08 修回日期：2020-03-25）

（编辑：梁明佩）

作者简介：吴祖俊，男，主治医师，医学学士，研究方向：手外科、显微外科。E-mail：58495678@qq.com

[本文引用格式]吴祖俊，梁再卿，韦汉鹏，等.Flow-through穿支皮瓣在复杂性断指患者再植中的应用效果[J].右江医学，2020，48（5）：375-378.