宫腔镜手术治疗宫腔粘连的有效性

（大连百佳妇产医院妇科，辽宁 大连 116000）

宫腔粘连往往是宫腔内创伤性手术操作后出现感染或创伤所造成的子宫内膜受损情况，会导致子宫肌壁间部分粘连或完全粘连，直接影响在于患者月经量减少，发生早产或流产的概率更高，甚至影响到患者正常受孕[1]。目前治疗宫腔粘连以宫腔镜手术为主，但也有部分患者选择药物保守治疗。宫腔镜可在简单的操作下将粘连部分直接分解，在直视下切除宫腔粘连或针对性分离，保留正常子宫内膜，降低盲目分离所致的创伤发生率[2]。对于改善术后月经状况、帮助子宫内膜逐渐恢复效果较好。本次研究采用对比方式观察了药物保守治疗与宫腔镜手术治疗宫腔粘连的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2018年5月至2019年3月收治的宫腔粘连确诊病患共60例，按照治疗方案均分两组。对照组年龄23～45岁，平均年龄（33.91±5.42）岁；宫腔粘连分级：6例Ⅴ度、6例Ⅳ度、10例Ⅲ度、8例Ⅱ度；病程处于1～5年，平均病程（2.94±0.71）年。观察组年龄22～45岁，平均年龄（33.87±4.36）岁；宫腔粘连分级：6例Ⅴ度、7例Ⅳ度、9例Ⅲ度、8例Ⅱ度；病程处于1～5年，平均病程（3.05±0.62）年。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。纳入标准[3]：依照《实用妇科内镜学》确诊为宫腔粘连；临床表现为周期性下腹部疼痛、复发性流产、继发性不孕、月经量过少、继发性闭经；存在诊断性刮宫史、子宫肌瘤摘除手术史、人工流产史、药物流产后清宫史；B超诊断提示子宫内膜菲薄、内膜线不规则、宫腔内存在积血；宫腔镜诊断显示存在粘连。剔除标准：凝血功能障碍、宫腔镜手术禁忌证、恶性肿瘤、自身免疫性疾病。

1.2 一般方法：对照组应用药物控制保守疗法，在确诊为宫腔粘连后令其每日口服戊酸雌二醇片（补佳乐），每日服药两次，每次2 mg；从服药第15天开始每日额外服用2次黄体酮胶丸，每次0.1 g；两种药物同时于用药3周后停药。若患者月经来潮则在经期第5日开始下1个月经周期用药，若月经未来潮则停药一周后开始下一月经周期用药，连续服药3个月经周期。观察组应用宫腔镜手术治疗，术前对病史详细询问，明确宫腔粘连类型，若处于妊娠期严禁手术。于月经完全干净后的3日至一周内进行手术，硬膜外麻醉，将氯化钠注射液或葡萄糖注射液作为介质令宫腔膨胀，膨宫压力控制在85～90 mm Hg。将内口及宫颈用宫颈扩张棒扩张，确保可完全插入宫腔镜。将宫腔镜缓慢插入患者宫腔中，观察宫腔粘连程度、范围、位置了解宫腔是否封闭、宫腔形态是否健康。若患者为内口位置重度粘连，则通过多次手术分离；若为内口位置轻度粘连，则直接用镜头锐缘分离；若粘连位置处于侧壁，则利用微型剪撕拉钳夹与活检钳分离粘连处。若在粘连处理过程中发生少量出血则利用电凝止血，宫腔中放置1枚节育器及1支透明质酸钠避免术后粘连，术后常规预防感染并暂停性生活。术后当日口服补佳乐，每日3次，每次2～3 mg，连续服药3周，服药最后一周时行安宫黄体酮片序贯治疗，每日服药10 mg。术后3个月来院复诊并取环，追踪妊娠月经情况。

1.3 观察指标：临床疗效判定[4]：显效—宫腔不存在粘连情况，宫腔有所增大，月经颜色、质地、排出量基本恢复，周期性下腹痛明显好转，闭经者月经来潮；有效—月经量增多，颜色及质地有所改善，周期性下腹痛程度及频率减少；无效—下腹痛、月经、粘连状况均未好转甚至症状加重。利用盆腔B超了解病患子宫内膜厚度及血流参数，血流参数包含RI（阻力指数）与PI（搏动指数）两项。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，子宫内膜厚度以均数±标准差表示，以t检验；临床疗效以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度：比较在治疗前后两组病患子宫内膜厚度变化，显示厚度均有所提升，观察子宫内膜平均厚度明显更高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者子宫内膜厚度对比表（mm，±s）

表1 两组患者子宫内膜厚度对比表（mm，±s）

2.2 治疗效果：根据月经状况、下腹部疼痛好转情况及粘连治疗效果判定临床疗效，显示对照组为83.33%，观察组为100%（P＜0.05），见表2。

2.3 血流参数：统计在治疗前后两组患者子宫内膜血流参数，结果显示：治疗前对照组RI平均（0.65±0.08），治疗后降至平均（0.59±0.09）；PI治疗前平均（1.90±0.22），治疗后降至平均（1.65±0.31）。治疗前观察组RI平均（0.64±0.09），治疗后降至平均（0.52±0.08）；PI治疗前平均（1.89±0.26），治疗后降至平均（1.44±0.17）。对比显示，两组在治疗前RI指数与PI指数并无明显差异，在临床干预下均明显下滑，对比之下观察组同期下滑幅度更大，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗效果对比表[n（%）]

3 讨 论

在妇科疾病类型中，宫腔粘连并不罕见，通常指患者子宫内膜因外力破坏因素而出现损伤情况，常见因素包含子宫内膜结核、刮宫、自然流产、人工流产等[5]。宫腔粘连的主要症状为月经量过少、人工流产后闭经、肛门坠痛、继发性不孕、周期性腹痛等，严重时直接影响生活质量及生殖功能[6]。由于宫腔粘连在程度及部位上的差异，其临床表现略有不同，但大体上患者的不适症状相似。

采用药物保守治疗宫腔粘连虽说可帮助逐渐修复粘连位置，但往往恢复时间较长，成功率无法保障。在宫腔镜诊断及治疗过程中可对粘连位置病变性质及范围加以明确，在直视状态下直接解除粘连状态，令患者逐渐恢复正常月经周期，提升成功妊娠率，目前宫腔镜治疗子宫粘连逐渐成为了标准手术方案[7]。相关研究显示，女性子宫内膜可分为基底层与功能层，在月经状态下功能层剥离，相对而言基底层更为完整，能够在短时间内增生修复，往往不会出现粘连情况[8]。但若子宫内膜存在创伤，其基底层受损而形成粘连状态，需要考虑到宫腔粘连的范围、位置及纤维组织深度，并了解其病理性质，明确宫腔粘连严重程度。往往粘连病灶存在时间越长、粘连程度越重，患者的子宫内膜修复耗时越长、难度越大，主要由于同组织永久性破坏以及纤维化有关[9]。随着宫腔粘连的病程进展，患者可能出现子宫内膜萎缩情况，且萎缩区域并不局限于粘连位置。根据临床经验，患者宫腔粘连的位置会对手术效果产生影响，例如若粘连处于子宫上段封闭或双侧宫角封闭处，往往手术成功率无法完全保障；但若粘连处于子宫下段或单侧宫角封闭，则基本不会影响手术成功性[10]。患者宫腔粘连病程越长，手术效果越差，即便解除粘连仍可能出现术后闭经情况，且出现再次粘连概率较高。因此术者在手术前应准确评估患者宫腔粘连的分级、范围及性质，明确判断粘连状态，在治疗过程中一方面对盆腔炎等原发性疾病积极治疗、降低炎性反应、缩短刮宫时间，另一方面还需降低粘连程度，帮助患者恢复正常月经量，在术后需防止粘连复发并帮助子宫黏膜生长。本次研究中应用人工周期治疗联合自助宫内节育器的方式可帮助子宫粘连受损位置内膜逐渐生长，并将创面逐渐覆盖，避免再次形成粘连。

目前临床采用宫腔镜治疗宫腔粘连可分为两类治疗方案。一种是能源器械宫腔镜手术，多用于宫腔粘连严重患者，例如已经出现宫腔闭锁、狭窄情况，宫腔膨宫术视野也较小，难以有效电切，稍有不慎可能引起邻近脏器损伤或子宫穿孔危险，且点辐射可能引起子宫内膜再次损伤。另一种为机械性宫腔镜手术，在宫腔镜下通过微型剪、锐性分离钳、钝性分离等方式完成操作，使用的器械较小且无需电源，通常不会对子宫内膜产生明显损伤，往往应用于中度或轻度粘连手术中。但微型剪刀由于操作力度无法有效施展，若患者属于重度结缔组织粘连往往无法有效分离，还可能出现子宫穿孔危险。因此在条件允许情况下建议在腹腔镜监视或B超监视下开展手术。

根据本次研究数据对比，采用宫腔镜手术配合术后服药方式下，观察组患者子宫内膜厚度生长速度明显快于单纯采用药物治疗的对照组；且观察组治疗总有效率达到100%，远高于对照组的83.33%；子宫内膜血流参数方面，两组患者在治疗后阻力指数和搏动指数均明显下滑，但观察组下滑程度明显大于对照组。说明手术方式对宫腔粘连的治疗更具彻底性，在直观视野下便可完成粘连分离操作，配合术后药物可起到巩固作用。总之，宫腔粘连采用宫腔镜手术治疗成功率更高，且患者子宫内膜恢复状态更佳，具有应用价值。