腹腔镜下治疗休克型宫外孕的可行性分析

（东港市中心医院，辽宁 东港 118300）

宫外孕也指异位妊娠，是因孕卵在子宫腔外着床发育。宫外孕在流产或破裂前，无明显特异性症状，仅表现为停经、腹痛，或有少量阴道出血的症状。但随着时间进展，孕囊不断生长，甚至发生破裂，此时患者出现剧烈腹痛感，阴道大量出血，以至休克[1]。宋洁等[2]学者报道称，随着临床诊断及治疗技术的进展，异位妊娠病死率有所降低，但依然高达9%，严重威胁到患者生命安全。对休克型宫外孕患者，手术是首选方案，目前手术方式分为开腹及腹腔镜手术。大量临床实践证实，与开腹手术相比，腹腔镜手术术中出血量少，并发症少，具较高的应用价值。但对腹腔镜手术治疗休克型宫外孕的可行性，依然是当前医疗工作者重点研究方向。笔者就以我院2016年1月至2018年1月收治的休克型宫外孕患者88例作为研究对象，予以腹腔镜手术治疗，分析手术可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院收治的88例休克型宫外孕患者作为研究对象，均于2016年1月至2018年1月就诊，所有患者随机分为两组，对照组有44例患者，年龄20～35岁，平均（27.26±2.48）岁；停经时间30～56 d，平均（42.36±3.18）d；首次妊娠者28例，≥2次妊娠者16例；观察组有44例患者，年龄20～36岁，平均（27.42±2.53）岁；停经时间30～55 d，平均（43.08±3.25）d；首次妊娠者25例，≥2次妊娠者19例；两组患者的基线资料比较，数据比较无显著差异（P＞0.05），可进行对比。

1.2 纳入标准及排除标准。纳入标准：①经临床表现、影像学及实验室指标检查，与《妇产科学》[3]中异位妊娠诊断标准相符；②患者存在失血性休克临床表现；③患者无腹腔镜手术禁忌证；④患者家属知情研究，自愿签署同意书；⑤本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准：①腹腔镜手术禁忌证者；②中途退出本次研究者；③对研究不知情，拒绝参与研究者。

1.3 方法。对照组：实施开腹手术。患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，于下腹部做约6 cm横弧形小切口，进入腹腔，探查腹腔，及时止血，根据腹腔及妊娠情况，行患侧输卵管切除术、输卵管切开取胚术。观察组：采用腹腔镜手术。患者取膀胱截石位，行气管插管全身麻醉，于脐轮下缘做约1.0 cm切口为第1操作孔，两侧髂前上棘内侧3.0～5.0 cm做第2、3穿刺口为副操作孔，于第1操作孔取verres针穿刺腹腔，建立腹内压力12 mm Hg，取Trocar经主操作孔置入腹腔镜，仔细探查盆腔腹腔内病灶、出血及积液情况，使用吸管将积液吸出，于副操作孔内置入操作器械，根据卵巢、阔韧带、子宫及输卵管等情况，确定孕囊位置及类型，选择输卵管切除术或输卵管切开术。

1.4 观察指标：准确记录两组患者的手术时间、术中出血量；术后恢复状况（术后抗生素使用时间、肛门排气时间及住院时间）；术后有无并发症发生，包括术后患者出现的疼痛、发热、感染及腹腔出血。

1.5 统计学处理：采取SPSS20.0统计学软件包处理研究数据。计量资料的处理，采取t检验；计数资料的处理，采取χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复指标的对比：手术时间：观察组短于对照组，术中出血量：观察组低于对照组，术后抗生素使用时间、肛门排气时间及住院时间：观察组短于对照组，两组比较差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较：术后并发症发生率：观察组为13.64%，较对照组45.45%降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

休克型宫外孕多是因大出血而致休克发生，病情危重，及时止血、快速输血，是挽救患者生命的关键措施[4]。目前外科手术是治疗休克型宫外孕的关键手段，分为开腹手术及腹腔镜手术。无论是采取开腹手术，还是腹腔镜手术，术中应仔细探查腹腔，根据患者卵巢、阔韧带、子宫及输卵管等盆腹腔具体状况，明确宫外孕的位置及宫外孕的类型，选择针对性手术方法。一般手术开腹手术及腹腔镜手术均分为输卵管切除术及输卵管切开术，输卵管切除术为切除患侧输卵管，若患者需保留生育能力，患侧输卵管损坏严重且对侧正常及输卵管伞妊娠，可选择输卵管切除术；输卵管切开术：输卵管壶腹部妊娠或峡部妊娠患者，需保留生育功能，病灶尚未完全破裂，或妊娠囊破裂程度较轻[5]。

表1 两组患者的手术及术后恢复指标比较（±s）

表1 两组患者的手术及术后恢复指标比较（±s）

表2 两组患者术后并发症发生率对比

开腹手术是既往临床治疗休克型宫外孕的主要术式，直接切开腹腔，在直视下探查病灶，采取相应的术式。开腹手术具备的优势：操作直观，便于操作，可直接发现病情变化，采取相应的处理方法；但开腹手术创伤较为严重，术中出血量多，术后并发症多，会影响患者术后恢复[6-7]。腹腔镜手术的应用，根据休克型宫外孕患者具体状况，在较短时间内迅速为患者补充血容量，改正休克症状，行气管插管全身麻醉，及时腹腔镜手术处理。术中密切监测患者呼吸、循环系统，并采取头低臀高位，确保重要脏器得到充足供应，对休克有一定作何用，可确保腹腔镜手术安全实施[8]。既往临床采取腹腔镜手术治疗休克型宫外孕时，多认为腹腔镜手术适用于输卵管未破裂、或输卵管已破裂但血流动力学稳定的患者，而对休克型宫外孕一直存在争议性[9]。

本次研究中，两组手术时间、术中出血量相比，观察组均优于对照组，两组术后恢复时间比较，观察组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果说明，与开腹手术治疗相比，腹腔镜手术治疗休克型宫外孕，能缩短患者的开腹手术所耗费的手术时间，减低术中出血量，并能促进患者术后较快恢复。究其原因为腹腔镜手术切口小，可快速进入腹腔，及时发现出血部位并快速钳夹出血位置，术中创伤轻，止血效果显著，抗休克作用明确；而且腹腔镜手术，术中视野开阔、清晰，可发现盆腔内细微病灶，并进行处理，具较高的应用价值[10]。另外考虑休克型宫外孕患者较为年轻，并未合并其他内科并发症，依然休克型宫外孕多是因短时间内大量出血所致，不会对患者重要脏器造成影响。而且腹腔镜手术的应用，在完全封闭的盆腔内操作，重要脏器无需暴露在空气中，减少术中侵入性操作，避免盆腔粘连的发生，可保护患者生殖功能[11]。

手术安全性方面，两组并发症发生率比较，观察组为13.64%，低于对照组的45.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明，腹腔镜手术的应用，可减少术后并发症发生，具较高的手术安全性。而且采取腹腔镜手术治疗时，腹腔镜进腹快，盆腹腔视野清晰，能快速发现病灶控制出血，并里会用较长的专用吸引器，快速吸出盆腔、肝区及脾区的积血供自体回输，快速纠正休克，避免出现输血性传染病的发生。另外腹腔镜下直视回收血液，血液无需暴露在外界，减少污染机会，可预防输血性感染的发生[12]。

腹腔镜手术治疗休克型宫外孕时，休克型宫外孕并不是腹腔镜手术的禁忌证，子宫角部妊娠及间质部妊娠也适宜采用腹腔镜手术[13]，而采取腹腔镜手术治疗时，其注意事项：①若采取腹腔镜联合自体血回输时，先要回收腹腔内血液，应在短时间内行自体血回输，尽快纠正休克，避免视野暴露；②快速寻找病灶，尽快处理，及时处理并控制出血；③先处理病灶周围的凝血块，若凝血块难以处理，先放置盆腔一侧，远离病灶，待病灶处理后，再取出凝血块；④手术操作期间，应先有效抗休克及全麻，若术中未能及时抢救，或腹腔镜手术操作经验不足，应及时中转开腹手术；⑤腹腔镜设备及器械由专人管理，确保手术器械性能正常、稳定，确保手术能顺利实施；⑥术中尽快建立静脉通路，快速输液，快速纠正休克，短时间内补充血容量，确保有充足血源，必要时进行输血抢救；⑦临床医师应不断学习腹腔镜手术相关知识，熟练操作，具备丰富的抢救及腹腔镜手术操作经验；⑧术前评估患者身心状态，患者无心肺功能障碍，血压≥70/40 mm Hg；腹腔内出血量≤2000 mL。

综上所述，腹腔镜手术治疗休克型宫外孕具有一定可行性，可减少术后并发症发生，降低术中出血量，临床医师在采取腹腔镜手术时，应具备熟练的操作技巧，掌握手术禁忌证，准确操作，若出现异常情况应立即转为开腹手术。