膝关节镜下ACL重建手术切口缝合的临床比较研究

吴俊波 乔苏迟 李 诚 王志伟 许新民

（1 第二军医大学第九〇五医院，上海 200052；2 第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433）

近年来，随着生活水平的提升，越来越多的人参与到体育健身当中，而膝关节运动损伤的患者也随之增加[1]。对于膝关节运动损伤的患者，其诊断和治疗已成为该领域的热点。由于膝关节镜手术创伤小，患者术后能够得到更快的康复，目前已在国内外得到了广泛的推广和应用，并取得良好临床效果[2]。运动损伤的患者往往以年轻人群居多，而他们对于术后恢复的期望值也更高。在这当中，关节镜切口闭合的处理方式显得越来越重要。有效又快速的处理伤口，使手术切口瘢痕更小更美观，能够最低限度减少手术创伤对患者的影响，促使患者更好的回归正常生活。由于膝关节镜术后患者需要尽快进行膝关节的康复锻炼，多数临床医师对于美容缝合能否提供可靠的伤口闭合存有担忧和疑虑，尤其是放置有植入物的手术，如前交叉韧带重建手术，早期功能锻炼至关重要，而若一旦感染往往是灾难性的，因此，目前临床上大多数医师仍然使用普通丝线间断缝合来闭合伤口。为此，我们回顾了2016年1月至2017年6月来接受膝关节镜手术的患者，并对比应用美容缝合和传统缝合的临床疗效以及安全性，以期为美容缝合应用于关节镜手术提供一定临床依据和参考，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料：术中所用的缝合材料包括：贝朗公司生产的Histoacryl组织胶水（成分：α-氰基丙烯酸正丁酯单体），3/0可吸收缝线，1号普通丝线。

1.2 纳入和排除标准：收集第二军医大学附属长海医院骨科2016年1月至2017年6月收治的膝关节镜手术患者资料。纳入标准：①病变限于单侧膝关节前交叉韧带断裂；②手术方式为膝关节镜下前交叉韧带重建；③韧带重建材料为LARS人工韧带；④术后随访时间大于1年。排除标准：①合并患侧肢体骨折；②合并感染；③合并糖尿病等影响伤口愈合的因素；④膝关节术区皮肤瘢痕及皮肤破损。

1.3 患者资料及分组：经筛选，共有78例患者符合要求。根据切口缝合方式，将患者分为美容缝合组和普通缝合组。美容缝合组：本组共有41例患者，男22例，女19例。平均年龄19～43（29.88±6.40）岁。患肢位于左侧20例，右侧21例。平均切口长度（86.27±4.87）mm。普通缝合组：本组共有37例患者，男19例，女18例。平均年龄19～41（27.29±5.76）岁。患肢位于左侧17例，右侧20例。平均切口长度（84.95±3.81）mm。两组患者在年龄、性别、受伤部位、切口长度的差别均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者一般情况的比较（±s）

表2 两组患者一般情况的比较（±s）

表3 两组患者切口愈合情况比较（n）

1.4 术中处理方法：关节镜手术完成后，将关节腔内液体充分吸除，使用生理盐水清洁皮肤表面，干纱布擦净。可吸收缝线间断缝合皮下组织，使切口两端对合良好，之后使用酒精消毒切口周围皮肤。美容缝合组：使用4个0美容缝线进行皮内连续缝合，使得切口两端基本闭合。干纱布将切口周围液体擦拭干净，保持切口周围皮肤干燥。选用组织胶水黏合伤口，使用左手拇指和食指推挤表皮，使切口对合平整后维持不动，右手迅速将胶水沿术口进点滴，并用胶水瓶扁平底部平行切口涂刷以实现胶水的均匀涂抹，宽度至切口周围0.5 cm，维持左手拇指和食指不动，固定切口边缘约30 s，观察切口无渗液、闭合良好，使用无菌敷料覆盖包扎。普通缝合组：1号普通丝线间断缝合皮肤切口，酒精纱布湿敷切口皮肤后，使用无菌敷料覆盖包扎。典型病例见图1。

图1 膝关节镜手术使用美容缝合与普通缝合的切口实际对比

1.5 观察指标：预防性抗生素应用至术后48 h。术后指导患者行踝泵锻炼，加强下肢舒缩等，双下肢穿弹力袜预防深静脉血栓。两组患者术后佩戴可调节膝限位支具，逐日增加膝关节屈曲角度，2周内屈曲至90°以上。①患者一般情况：包括患者住院时间、术中切口缝合时间以及切口处理总成本。其中“切口处理总成本”包含患者术中进行切口缝合产生的耗材费用（组织胶水、缝线、换药、敷料等）以及术后进行伤口换药、拆线产生的额外费用。使用组织胶水的患者由于切口得到完整闭合，术后不产生额外换药费用，而使用普通丝线缝合的患者术后需每隔2～3 d需进行一次换药，术后14 d拆线。②切口愈合评价。评价标准：甲级愈合：愈合良好，无不良反应；乙级愈合：术口愈合处有炎症症状，如红肿、硬结、血肿、积液等或术口破裂；丙级愈合：术后伤口化脓感染。③术后伤口满意度：采用5级满意度评分表评价患者伤口满意度：非常满意（5分）、满意（4分）、一般（3分）、不满意（2分）、非常不满意（1分）。④术后功能锻炼疼痛评分：使用视觉疼痛模拟评分表（Visual Analogue Scale，VAS）进行疼痛评分，具体做法：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。分别于术后第1天、第7天、第14天。⑤术后膝关节功能评分：采用HSS膝关节评分进行膝关节功能评价，评分时间点为：术后1周，2周，4周。

1.6 统计学分析：使用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。检验标准α取双侧0.05，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

78例患者全部获得随访，对照组随访时间平均20.4个月（14～40个月，中位26个月），微创组随访时间平均21.5个月（13～42个月，中位25个月）。

2.1 两组患者一般情况的比较：两组患者住院时间、伤口处理总成本无显著差异（P＞0.05），美容缝合组切口缝合时间长于普通缝合组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组术后切口情况的比较：美容缝合组41例患者均获得甲级愈合，普通缝合组34例甲级缝合，3例乙级愈合，两组愈合情况无显著差异（P＞0.05），具体见表3。美容缝合组患者伤口满意度高于普通缝合组（P＜0.05），术后第1天、第7天和第14天疼痛评分均低于普通缝合组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者伤口满意度及术后疼痛评分（±s）

表4 两组患者伤口满意度及术后疼痛评分（±s）

表5 两组患者术后膝关节功能评分比较（±s）

表5 两组患者术后膝关节功能评分比较（±s）

2.3 两组术后功能比较：术后1周及术后2周，美容缝合组膝关节HSS评分均明显高于对照组，差异有明显统计学意义（P＜0.05），术后4周时两组HSS评分无明显差异（P＞0.05），见表5。

3 讨 论

随着社会的发展进步和生活水平的提高，越来越多的人热衷于运动健身，运动损伤患者也随之增加。膝关节镜手术是治疗膝关节运动损伤的重要手段，越来越多的膝关节交叉韧带损伤患者接受及选择行膝关节镜下交叉韧带重建手术[3]。然而部分患者术后往往由于切口愈合、疼痛等问题，影响手术的满意程度及康复锻炼的效果[4]。在日常工作中，我们发现，患者对缝合方式有着较高的要求，有效对合皮肤切口，隔绝外界细菌，能够更好地降低感染风险，促进伤口愈合，甚至影响患者术后精神状态、疼痛程度及功能锻炼的积极性。

常用的皮肤缝合方式包括：普通丝线缝合、订皮机缝合、可吸收线皮内缝合、组织胶水黏合等。普通丝线打结牢固、抗张力强，临床上最为常用，因而也是对比其他缝合方式的主要参照标准，但丝线易与皮肤及皮下组织粘连，产生线头反应，在功能锻炼及拆线过程中会引起牵拉痛[5]。订皮机缝合方法简单，缝合速度快，但无法做到美观，且皮下和肌肉层对合要求高，否则易出现皮肤凹凸不平，伤口愈合后需要拆钉[6]。可吸收皮内缝合是常用的美容缝合方法，如今应用也很广泛，但大多数用于皮肤张力较小的皮肤，且皮下组织及筋膜层必须缝合牢固，对于需要进行早期功能锻炼的切口，其可靠性仍受到部分临床医师的质疑[7-8]。组织胶水常用于无张力的皮肤小切口，其组织相容性好，使用方便，无需拆线和换药，且伤口较为美观，遗留瘢痕不明显，但对于较大的切口和有明显皮肤张力的切口，组织胶水的使用方式和可靠性并不明确[9-10]。

在进行关节镜下前交叉韧带重建术后术后，患者需进行早期活动锻炼，对皮肤切口缝合的牢固性要求较高，应用美容缝合能否达到所需强度，多数骨科医师存有疑虑，因此应用并不广泛。本研究选用皮内缝合结合组织胶水的美容缝合方法与传统丝线普通缝合进行对比，以观察美容缝合的临床疗效以及安全性。

本研究共筛选纳入78例患者，通过对比发现，两组患者的住院时间以及切口处理的总成本无明显差异（P＞0.05），而美容缝合组缝合时间明显长于普通缝合组（P＜0.05）。两组患者伤口愈合情况无显著差异（P＞0.05），美容缝合组患者伤口满意度优于普通缝合组（P＜0.05），且术后第1天，第7天及第14天的VAS疼痛评分优于普通缝合组（P＜0.05）。此外，美容缝合组患者膝关节HSS评分在术后第1周和第2周均优于普通缝合组（P＜0.05），而第4周时两组HSS评分无显著差异（P＞0.05）。

通过上述结果，我们不难发现，美容缝合的速度慢于普通缝合，这主要源于皮内缝合及组织黏合更为精细的操作和相对更多的处理步骤。而在住院时间和切口处理的成本方面，二者无显著差异。其中我们注意到，切口处理的总成本包含了缝线费用、组织胶水费用以及术后换药和敷料的费用，尽管美容缝合所使用的组织胶水较为昂贵，但术后避免了换药、拆线以及外用敷料，因此在计算总成本后，二者花费相当，使用美容缝合并未额外增加患者的经济负担。

此外，美容缝合切口瘢痕更小，术后伤口更为美观，因而患者的切口满意度更高。在术后VAS疼痛评分方面，由于早期功能锻炼可能产生的缝线牵拉疼痛以及缝线的组织反应，普通缝合组在2周内的疼痛评分高于美容缝合组。与此同时，我们观察到，在第1周和第2周，美容缝合组的膝关节功能评分更好，第4周时两组已无明显差异。膝关节功能评分的差异与VAS疼痛评分的差异变化趋势基本一致，因此，患者在早期功能锻炼的过程中可能受制于疼痛而限制了康复效果，故而在未拆线前，美容缝合组膝关节功能优于普通缝合组，而到了后期，这种差异已不明显，两组膝关节功能评分基本相当。

综上所述，在膝关节镜下前交叉韧带术中，使用皮内缝合结合组织胶水黏合的美容缝合方法，能够减轻患者术后疼痛，促进功能锻炼，改善伤口外观，从而增加患者满意度，进而达到加速康复的效果，通过对比研究，该方法安全可靠，在条件允许的情况下，值得临床进行广泛应用。