超声引导下经皮肾穿刺活检在肾脏疾病诊断中的应用价值

陈建国，康志敏，任建伟，高艳，房艳辉

（航空总医院，北京 100012）

0 引言

当前，由于外界环境因素的影响以及人们生活工作习惯的改变，各种急、慢性肾病已经相当普遍，且发病率日趋增高，同时发病年龄也日趋年轻化。各型急、慢性肾病是临床上多发病、常见病，且治疗花费巨大，预后普遍较差，切治疗费用极高，同时有着较高的发病率和死亡率[1]。肾脏疾病的病因学很复杂，多种原因均可引起肾小管间质损伤和肾血管的病变，可以是原发的、也可以是继发的，临床上报道肾脏疾病的诊断方式有很多[2]，但毋庸置疑病理诊断依然是肾脏疾病诊断中的金标准。当今时代，科学技术突飞猛进，设备更新换代日新月异，加之临床科研不断突破，超声引导下穿刺获取组织进行病理诊断已逐步被广泛认可，并大规模的应用于临床[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。患者均为2012 年1 月至2018 年12 月我院收治的临床疑似各型肾病的病例28 例，男17 例，女11 例；年龄22-62 岁。穿刺前完善实验室及其他相关检查，明确适应症，通过告知病情并同意接受超声引导下肾穿刺活检，穿刺前停用抗凝药物。

1.2 设备准备。采用超声科Alokaα5 彩色多普勒超声诊断仪，配备1-5 MHz 常规腹部探头及3.5 MHz 扇形小凸阵穿刺引导探头，设备配备穿刺引导器及工作软件。采用巴德全自动活检枪，根据临床要求调节射程15 mm，同时采用巴德16 G 自动活检针。

1.3 研究方法。根据常规，穿刺前行常规腹部超声检查，充分了解穿刺肾脏参数情况，包括肾脏大小，实质厚度及血流灌注等情况，同时扫查周边组织器官，确保穿刺路径选择的安全性，可行性。穿刺时患者采取标准的俯卧位，充分暴露腰背部，腹部垫软垫以抬高腰背部，常规消毒、铺巾、局麻后、在超声引导下穿刺活检。取材定位于右肾下极外缘处、取肾皮质较厚的部位，获取组织用甲醛固定，送北京协和医院病理科。术后加压包扎穿刺部位，打腹带。返回病房后严密观察患者血压、尿液、血肿及体温情况，规范相关辅助检查，严密观察是否出现并发症并及时处理。

2 结果

28 例患者中根据取材量23 例取材2 次，5 例取材3 次。病理类型及构成比如表1 所示，并发症结果如表2 所示。

3 讨论

近年来，随着环境日益恶化及人们生活习惯的改变，泌尿系统相关疾病已经成为威胁人类健康的重要因素，而又以肾脏疾病最为常见，病因多样，病情复杂，进展迅速，患病人数日益增多，且日趋年轻化。泌尿系统各器官都可以累及如果不及时治疗，由于泌尿系统各器官相互作用，病情就会扩散。高血压、糖尿病、心脏病等疾病长期迁延不愈均可造成血液性状及血流动力学等改变，进而影响到泌尿系统，尤其是肾脏。临床症状可出现排尿困难及尿液性状改变，如血尿、蛋白尿、脓尿等等，肾脏疾病不仅会出现各种临床表现，同时还可以加重其他疾病，常见的有水肿、肾性贫血、肾性高血压、肾衰竭等等。肾脏疾病的种类繁多，有急性、慢性之分，也有原发、继发之分。各型肾病治疗方式及治疗方案的设计也是大相径庭，即便是同样的疾病，根据患者的具体情况也要随时调整。综上，了解不同的肾脏疾病及肾病的不同时期对治疗尤为关键。所以获取不同肾病、不同时期的组织标本至关重要。毫无疑义，病理结果已经成为肾脏疾病诊断的金标准。随着更加先进的超声诊断设备应用于临床及医疗技术的突飞猛进，超声引导下肾脏穿刺活检已成为不可或缺的取材方式。

表1 病理类型及构成比（n，%）

表2 并发症

获取有效的组织标本是诊断的关键，同时要尽量规避风险，所以穿刺的成功与否以及能否最大程度规避穿刺并发症是诊断和治疗顺利进行的关键[4]。经皮肾穿刺的常见并发症：①血尿文献报道镜下血尿发生率100%，多在1-2 天内自行消失，肉眼血尿发生率2%-12%.②腰痛发生率约17%-60%，多于一周内消失。③肾周血肿发生率60%-90%，一般较小，无明显临床症状，多在1-2 周内消失。值得警惕的是迟缓性血肿的发生。④动静脉瘘或假性动脉瘤、感染、误穿其它脏器等并发症。

经皮超声引导下肾脏穿刺活检属有创性检查，术后并发症在所难免。但只要操作规范，严重并发症极少出现，我院超声引导肾穿刺活检采用的是16 G 自动活检针，属细针范畴。在超声可视范围内，以引导器为依托，沿穿刺引导进针，迅速完成，对患者创伤极小，所选病例只有镜下血尿占3.6%，达国内报道较理想水平2.8%-5.0%[5]，文献[6]另一组132 例肾活检研究也认为安全可靠，即使有肾包膜下血肿、尿潴留或血尿合并症，临床上也较为容易处置

那么如何保证穿刺的成功率，取材的准确性以及最大程度的规避穿刺并发症？通过对我院28 例患者行经皮超声引导下穿刺活检体会如下：必须在穿刺前完善相关工作，首先要完善实验室及其他相关检查，患者的血液检查，尤其是传染病及凝血功能尤为重要，这关系到是否符合穿刺适应症。检查合格后，要为患者签署详尽的知情同意。充分告知穿刺的必要性和重要性，要详尽的讲述穿刺的过程包括可能会出现的并发症及相应处理方案，最为重要的是消除患者的顾虑，告知其并发症很少出现，医生已经做好了充分准备。为使患者能够在穿刺时很好的配合，还要由医务人员培训其控制节律及术后护理等常规。为防止感染，穿刺前提前服用抗生素，并做清理肠道等相应准备。为防止出血，穿刺路径不易愈合，长期服用抗凝药物的患者，一定提前三天停用抗凝药物[7]。术前一天嘱患者进行屏气试验，目的在于术中可以配合。穿刺前常规超声检查，目的是判断评估肾脏参数，是否有其他合并症。选择最佳的穿刺路径，明确穿刺路径上有无大血管、肠道、肋骨等重要结构，确保穿刺安全。超声检测下模拟肾穿让患者吸气并屏气，观察肾活动度，选择穿刺点位置[8]。规范严谨的术中操作：术中患者采取标准的俯卧位，为充分暴露背部及缩短穿刺距离，患者腹部垫高，要保持呼吸顺畅。穿刺部位选定：右肾下级是最佳穿刺部位，肾实质厚度一般不小于1.0 cm。（特殊情况除外）。依据术前训练，嘱患者控制呼吸配合穿刺。常规消毒铺巾，2%利多卡因5 mL 局部麻醉，在超声引导器材引导下，16 G 自动活检针沿引导线穿刺至肾脏被膜，根据患者呼吸情况，选择穿刺位置后，快速进针、出针，以免划伤肾包膜，要准确控制穿刺深度，控制在实质内，避免取材不当且对肾脏造成更大伤害[9]。积极到位的术后处理：拔针后压迫穿刺部位2-3 min，敷纱布并打好腹带。术后严格留观，并由医务人员检测生命体征，给予相应的止血治疗，视具体情况选择是否采取超声复查。肾活检术对肾脏疾病的诊断、指导治疗及判断预后均有重要的意义，尤其是对不能明确急性肾衰病因以及可能需要免疫治疗的病例更有重要价值。

4 结论

超声引导下经皮肾穿刺活检术是较为成熟的检查方式，安全有效，同时具有定位准，取材快，创伤小，预后好等特点，在肾脏疾病诊断中极具价值，值得在临床广泛推广，同时临床工作中应充分术前准备，术中规范操作，加强术后管理，提高成功率，减少并发症。