万古霉素治疗老年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床药学研究

王兴征

MRSA 为临床较常见的医院获得性致病菌,且以呼吸道感染为主,极易引发MRSA 肺炎。近年随着抗生素的广泛应用,细菌耐药性日益加剧,MRSA 感染率呈逐年上升的趋势。老年人各个脏器功能逐渐减退,机体免疫力也相对低下,是当前临床中MRSA 感染的高发人群。在临床上,万古霉素是MRSA 肺炎治疗最常用的一线抗菌药物,但该药的最低抑菌浓度逐年升高,形成“MIC”漂移现象,导致治疗成功率显著降低［1］。本文旨在进一步探讨万古霉素在老年MRSA 肺炎患者治疗中的有效性及安全性,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月～2019年11月本院收治的50例老年MRSA 肺炎患者的临床资料,根据治疗方案不同分为观察组和对照组,每组25例。观察组中男18例,女7例；年龄62～92岁,平均年龄(80.94±6.17)岁；基础疾病：6例慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺),8例脑血管疾病,2例心血管疾病,3例脑外伤,4例多发性创伤,2例重症胰腺炎。对照组中男16例,女9例；年龄65～90岁,平均年龄(80.27±6.56)岁；基础疾病：4例慢阻肺,7例脑血管疾病,4例心血管疾病,4例脑外伤,5例多发性创伤,1例重症胰腺炎。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合美国胸科学会联合美国感染病学会制定的《医院获得性肺炎诊治指南》［2］中的相关诊断标准,且经痰细菌培养证实有MRSA 菌株；②均曾应用过第三代、第四代头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类抗生素,且治疗无效；③近4周内未曾服用过万古霉素、利奈唑胺药物治疗。排除标准：①伴有严重肝肾功能不全；②伴全身免疫性疾病、恶性肿瘤、风湿性疾病；③治疗期间需服用阿片类、类固醇类消炎镇痛药等炎症抑制药。

1.3 治疗方法 两组均予以吸氧、祛痰、补液维持水电解质平衡,纠正酸碱失衡、营养支持治疗等常规治疗,在此基础上,观察组采用万古霉素(礼来苏州制药有限公司,国药准字J20050069,规格：0.5 g/瓶,单价144 元)静脉滴注治疗,0.5 g/次,每隔8 小时静脉滴注1 次,持续治疗10～14 d。对照组采用利奈唑胺(瑞典费森尤斯卡比公司,国药准字H20060289,规格：0.6 g/袋,单价482 元)静脉滴注治疗,0.6 g/次,每隔12 小时静脉滴注1 次,持续治疗10～14 d。

1.4 观察指标及判定标准 ①对比两组临床治疗效果。疗效判定标准［3］：痊愈：经治疗后,患者的症状体征均消失,实验室血清学检测以及痰培养结果均恢复正常；显效：经治疗后患者的病情有显著的改善,但症状、体征、血清学检测、痰培养中至少1 次未完全恢复正常；好转：治疗后病情有所改善,但不明显；无效：治疗3 d 后患者的病情无改善,甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总例数×100%。②对比两组MRSA 清除率。判断标准［4］：细菌清除：疗程结束后连续2 次痰培养监测结果均显示MRSA(-),且2 周后复查MRSA 未转阳性。③计算并对比两组患者用药时间及治疗总费用。④对比两组不良反应发生情况,包括血小板减少(用药后血小板计数水平下降至≤基数值的75%的下限)、肾功能损伤(用药后血肌酐高于基数值的50%以上,或较基数值上升44 μmol/L)等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及MRSA 清除率对比 观察组临床总有效率为76.0%,与对照组的84.0%比较,差异无统计学意义(χ2=0.500,P=0.480＞0.05)。见表1。观察组MRSA 清除率为80.0%(20/25),与对照组的84.0%(21/25)比较差异无统计学意义(χ2=0.136,P=0.713＞0.05)。

2.2 两组用药时间及治疗总费用对比 两组用药时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组治疗总费用(1653.12±150.57)元显著少于对照组的(5436.96±381.56)元,差异具有统计学意义(t=46.123,P=0.000＜0.05)。见表2。

表1 两组临床疗效对比 ［n(%)］

表2 两组用药时间及治疗总费用对比()

表2 两组用药时间及治疗总费用对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.3 两组不良反应发生情况对比 观察组有2例患者出现肾功能损害,对照组有1例出现血小板减少。观察组不良反应发生率8.0%(2/25)与对照组的4.0%(1/25)对比,差异无统计学意义(χ2=0.355,P=0.552＞0.05)。

3 讨论

MRAS 作为临床医院获得性感染中重要病原菌之一,具有致病力强、耐药性高等特点。现代医学认为［5］,MRAS 的耐药机制是MRAS 可产生青霉素结合蛋白,其与β 内酰胺类抗菌药物的亲和性较低,导致MRAS 对甲氧西林等β 内酰胺类抗生素产生抗性,同时青霉素结合蛋白还可通过外排泵作用、改变抗生素作用靶位等机制,使MRSA 对大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类药物耐药。目前在临床上,仅有少量抗生素,如利奈唑胺、万古霉素能够应用于MRSA 肺炎治疗中。

利奈唑胺是2000年经美国食品药品监督管理局(FDA)批准的由人工合成的一种恶唑烷酮类抗生素,其抗菌机制主要是该药与致病菌50S 大亚基上核糖体RNA 的23S 位点相结合,抑制核糖体70S 位点的复合物生成,进而阻止蛋白质合成。由于该药的作用位点较为特殊,在核糖体的装配阶段,不容易与其他种类抗生素交叉耐药,而且其还能够有效抑制病原菌表达,阻碍革兰阳性菌产生,故其抗菌活性较强［6］。万古霉素也是临床多项治疗指南推荐应用的MRSA 感染治疗药物。万古霉素属于糖肽类抗菌药物的一种,其治疗机制是通过阻止肽聚糖合成,而抑制病原菌细胞壁合成,导致病原菌不能形成三维空间结构而发挥抑菌作用［7］。但需注意,老年患者的肝肾功能会出现生理性减退,再加上伴有多种基础疾病,故其更应选择合理的、安全性更高的抗菌治疗方案。本研究结果显示,万古霉素与利奈唑胺治疗老年MRSA 肺炎的疗效及安全性相当。在保证疗效的情况下,可应用价格相对更低万古霉素进行老年MRSA 肺炎治疗,其可有效减轻患者或家庭的负担,有助于提升患者的治疗依从性。但需注意,万古霉素经由肾脏代谢排泄,故老年人在应用万古霉素治疗过程中应密切监测患者的肾功能,防止出现肾衰影响患者的预后。

综上所述,万古霉素治疗老年MRSA 肺炎的疗效与新型替代药物利奈唑胺相当,不良反应较少,且其在价格上更具优势,更适宜基层医院推广应用。