腹腔镜和开腹D2胃癌根治术淋巴结清扫效果研究

陈晓颖，谭云火

1.重庆市江北区中医院外科(重庆 400020) 2.贵黔国际总医院腹部外科(贵州 贵阳 550051)

胃癌的发病率及死亡率都特别高，略低于肺癌[1]。现阶段，治疗胃癌的主要手段就是手术切除；腹腔镜技术的应用能够极大的降低术中的出血量，与传统开腹手术一样达到根治，术后恢复较开腹手术快，手术后创伤小，较传统开腹手术优势大，本文主要探究应用腹腔镜和开腹手术对D2胃癌患者实施淋巴结清扫的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将重庆市江北区中医院外科2018年7月-2019年6月收治的70例行手术治疗的胃癌患者，按照手术方法不同分为两组：行腹腔镜胃癌 D2 根治术作为研究组(n=35)，行传统开腹手术作为对照组(n=35)。纳入标准：术前均经胃镜下病理学检查证实为胃癌；全腹部CT平扫+增强显示局部有淋巴结肿大(即早期胃癌和进展期胃癌)。排除标准：大面积浸润至浆膜层、肿瘤直径超过10 cm、重要脏器严重功能障碍、不能耐受手术的患者。其中，研究组男26例，女9例，年龄38～87岁，平均(62.5±1.8)岁；对照组男23例，女12例；年龄41～78岁，平均(59.5±1.8)岁。患者均知情并自愿加入本研究并签订知情同意书，获院伦理委员会审批通过。两组的一般资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

1.2方法研究组应用腹腔镜下根治术为患者进行D2淋巴结清扫治疗，气管插管后实施全麻，保持平卧分腿位，主刀在左，辅助护士在右，扶镜护士立于患者两腿之间。先对患者常规腹腔检查，对盆腔、肝脏、腹膜均未出现转移灶者可予以切除。实施方法如下：辅助护士上提大网膜，手术刀由横结肠偏左的位置游离，向右到达结肠脾区向左到达结肠肝曲；助手将大网膜和胃壁予以上提，顺着横结肠系膜的表面朝着胰头方向紧贴患者的结肠血管实施清扫，将胃网膜右静脉及右动脉游离而出，根部用血管夹进行闭合之后予以切断；顺着胃十二指肠动脉，对胃右动静脉实施解剖，进行根部离断后将十二指肠上部裸化；对肝十二指肠的脂肪组织、贲门右侧淋巴、韧带胃小弯实施清扫；助手将胃后壁挑起，胰腺主刀下压，将肝总动脉、胃左动脉及静脉和脾动脉实施清扫；助手将胃大弯侧网膜进行适度的牵拉，主刀顺胰尾上缘将胃网膜左血管游离出来后进行根部离断；顺着胃大弯继续清扫，将1～2只胃短血管进行离断。在上腹中上部位1/3位置处做一个5～7 cm长的切口，进行Ⅱ式胃空肠的吻合术，引流后关腹。对照组应用开腹根治术进行D2淋巴结的清扫治疗，对患者实施全麻令其保持平卧位，切口取上腹正中左侧绕脐的位置,采用常规方式进腹并进行腹腔探查。根据肿瘤部位选择合适的切除术式,之后实施D2淋巴结的清扫,具体方法同研究组。

1.3观察指标对比记录两组患者的手术时间、术后通气时间、术后住院时间、术中出血量和清扫的淋巴结数量。对比两组患者的并发症发生情况。

2 结果

2.1两组手术指标比较研究组肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)；出血量低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标的对比(n=35，x±s)

2.2两组并发症比较研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症对比(n=35，%)

3 讨论

胃癌以胃窦幽门肿瘤最常见，其次为胃底贲门肿瘤，胃体肿瘤发生较少[2]，参照其侵犯广度和深度，分为进展期和早期胃癌。其中癌灶深度被黏膜内或黏膜下层所局限，无论是否出现淋巴结转移均可称为早期胃癌，如果癌灶浸入肌层并转移到胃外就被称为进展期的胃癌[3]。早期胃癌70%左右无症状或仅表现为上腹不适，和胃炎及消化不良症状相似难以辨别，处于进展期的胃癌，可表现为消化道出血、食欲减退等[4]。目前外科手术仍然是胃癌的主要治疗方法，遵循根治性切除的原则。对于胃癌淋巴结清扫的范围,国内外学者仍存在争议,越来越多的研究已经将D2淋巴结清扫作为进展期胃癌的标准术式。

腹腔镜手术作为微创治疗的典范,已经广泛应用于结、直肠、甲状腺癌的根治性切除。一些研究提示腹腔镜应用于胃癌的治疗同样具有微创的优势。赵刚等[5]结果显示:腹腔镜手术视觉效果较好，手术视野是常规手术的4倍，具有创伤小、失血少、疼痛轻微、术后住院时间短等特点。还有研究显示手术清扫时应用超声刀有非常好的止血凝固效果，防止血液影响视线，其凝固效果可以有效阻止切除的肿瘤细胞从淋巴管脱落，有效防止肿瘤转移的发生，对周边组织损伤轻为，热损伤非常小[6]。本组结果显示，术后肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)；出血量低于对照组(P<0.05)。

淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治手术的关键点和难点，由于腹腔镜视觉效果较好，因此有利于淋巴结的清扫和病灶的切除，有效减轻术中损伤。较多国外学者已经将腹腔镜手术作为早期胃癌淋巴结清扫的标准术式之一[7],但在进展期胃癌中是否能够满足肿瘤根治的要求仍存在争议。本研究尝试通过将腹腔镜下清扫的淋巴结数目与开腹手术进行比较,探讨腹腔镜下D2淋巴结清扫是否能达到开腹清扫的程度。结果显示两组淋巴节清扫个数无差别(P>0.05)。因此腹腔镜下D2淋巴结清扫能够达到开腹清扫的程度,符合肿瘤根治原则,这为进一步扩大样本量的研究提供了可能。

综上所述，腹腔镜下对胃癌患者进行D2淋巴结的清扫治疗，术中出血量较少，并发症发生率较低，肠功能恢复时间和住院时间相对较短，减少患者创伤打击，与开腹手术达到一样的根治效果，临床效果理想，值得推广应用。