分层次循环式培训在疼痛评估管理中的应用*

魏建梅 王志剑 王建宁 曹 英 张学学 宁玉梅 夏 梅 张达颖 刘韦辰

（1 南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌330006；2 南昌大学护理学院，南昌330006）

疼痛已被列入“人类生命五大指征”，日益受到重视[1]。疼痛所导致的肢体障碍、感知异常、情绪改变等一系列反应，是影响人正常生理功能和导致工作力丧失最普遍、最直接的原因之一。美国著名疼痛学专家Ferrell 曾经说过：疼痛评估是整个规范化镇痛治疗过程的第一步,也是最重要的一步[2]。2007 年我国卫生部发布227 号文件，增加疼痛科为一级诊疗科目，明确二级以上医院可开设疼痛诊疗科，以加强规范化疼痛诊疗和研究。2011 年我国卫生部在等级医院评审标准中明确提出了建立疼痛评估、疗效评估规范与流程，对疼痛强度进行量化评估。疼痛评估作为疼痛症状观察工作的关键技术，护士作为疼痛的主要评估者[3]，然而，国内外许多研究提示，护士在疼痛管理中对疼痛护理不够重视，存在知识的严重不足，成为临床实施疼痛管理的主要障碍，影响了疼痛管理质量[3～6]。为提高护士疼痛评估管理水平，促进临床疼痛护理发展，迫切需要开展疼痛评估管理培训来提升护士的疼痛知识和临床技能水平。2016 年3 月至2017 年2 月我院以点带面试点开展疼痛评估管理工作，工作开展过程中对试点科室各层次护士进行疼痛评估管理相关知识与技能培训，2017 年3 月至2018 年2 月我院对全院临床科室各层次护士进行循环式疼痛评估管理培训，取得了初步的效果。

方 法

1.一般资料

护士资料：南昌大学第一附属医院于2017 年3 月至2018 年2 月对各临床科室护士进行疼痛评估管理培训，共培训各层次护士（护士、护师、主管护师、副主任护师）1 800 名，采取随机数字表法抽取来自全院各护理单元临床一线护理人员950 名，其中男50 名，女900 名，年龄22～50 岁，平均(28.6±4.3)岁；护龄（1～25 年），平均(5.2±3.5)年；中专 80 人，大专670 人，本科180 人，硕士20 人；护士503 人，护师365 人，主管护师67 人，副主任护师15 人。

病人资料：采用抽签法，选取2016 年3 月至2017 年2 月尚未开展疼痛评估管理培训的临床科室中的住院病人1 420 例为对照组，男750 例，女670 例，平均年龄(40.8±13.7)岁；其中疼痛科450 例，骨科420 例，烧伤科170 例，肿瘤科190 例，风湿免疫科110 例，儿科35 例，重症监护室45 例；选取2017 年3 月至2018 年2 月进行疼痛评估管理培训的临床科室中的住院病人1 420 例为观察组，男700 例，女720 例，平均年龄(46.2±12.3)岁；其中疼痛科430 例，骨科400 例，烧伤科170 例，肿瘤科210 例，风湿免疫科87 例，儿科60 例，重症监护室63 例。两组病人性别、年龄、科室病例等一般资料比较，差异均无统计学意义（见表1）。

纳入标准： ①年龄6～76 岁；②住院时间≥7 天，预期生存期不低于3 个月；③本研究经医院医学伦理委员会审批，所有病人或家属均已签署书面知情同意书。

排除标准： ①既往或目前病人有心理或精神障碍，无法配合研究进行；②临床资料不完整。

2.方法

对照组：尚未进行分层次循环式疼痛评估管理培训的科室，护士按时执行医嘱，根据医嘱进行疼痛教育、疼痛评估与记录。

观察组：进行分层次循环式疼痛评估管理培训，培训和考核方案如下：

（1）建立跨学科疼痛护理管理委员会：在护理部主任领导下开展工作，委员会核心成员包含疼痛科、骨科、肿瘤科及与疼痛密切相关学科（烧伤科、胸外科、产科、麻醉科、小儿科）的护士长。疼痛科、骨科、肿瘤科护士长分别负责慢性、急性、癌性疼痛护理管理；各临床科室工作5 年以上的护师及主管护师、工作5 年以下的护理骨干为委员会疼痛联络员。

表1 两组病人一般资料比较(n = 1 420, ±SD)Table 1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 1 420, ±SD)

表1 两组病人一般资料比较(n = 1 420, ±SD)Table 1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 1 420, ±SD)

对照组Control group观察组Observation group统计值Statistical value P性别Gender（男/女Male/Female） 750/670 700/720 X 2 = 0.536 0.464年龄（年）Age (Years) 40.8±13.7 46.2±12.3 t = 2.260 0.321科室病例（例）Departmental Cases (Case) z = 0.462 0.241疼痛科Pain ward 450 430骨科Orthopedics ward 420 400烧伤科Burns ward 170 170肿瘤科Tumor ward 190 210风湿免疫科Rheumatology and Immunology ward 110 87儿科Pediatrics ward 35 60重症监护室Intensive care unit 45 63

（2）疼痛评估管理相关理论知识培训：与疼痛学科密切相关的疼痛科、肿瘤科、骨科、麻醉科副高以上的医护骨干采用多媒体对医院各层次护士进行集中培训，培训内容为疼痛的概念与分类，急性、慢性、癌性疼痛评估护理管理规范、流程、专项质量评价标准及规范化治疗与护理，疼痛专科护士培训等。

培训方法：首先对委员会核心成员、疼痛联络员每月2 次共3 个月培训，疼痛联络员培训后对科室其他护士培训；其次核心成员对医院护士分层次培训每月1 次；为达到同质化培训，委员会核心成员分急性、慢性、癌性疼痛组分片区前往各临床科室，集中科室全体护士再次进行疼痛知识培训。

（3）疼痛评估管理临床实践培训：疼痛科主管护师以上护理骨干对医院各层次护士，以病人为中心进行一对一的疼痛评估与记录方法操作技能临床实践培训。

培训方法：委员会核心成员、疼痛联络员、医院护士分层次分批在9:00～12:00、14:00～16:00前往疼痛科，以新入院病人、住院病人进行疼痛评估与记录方法操作技能培训；疼痛联络员培训后对科室其他护士进行培训；为达到同质化培训，核心成员分急性、慢性、癌性疼痛组分片区前往各临床科室集中全体护士再次进行疼痛评估操作技能培训。

（4）疼痛评估管理理论、实践考核方案：采用“疼痛知识与态度调查表”对护士疼痛知识与态度考核；委员会每半年1 次采用理论试卷组织全院各层次护士进行疼痛理论知识考核；委员会核心成员每季度下达各科室随机抽查2 名不同层次护士现场进行疼痛评估与记录技能考核；护理部每月根据疼痛评估护理管理专项质量评价标准对各科室进行质量监管，其中包括抽查2 名不同层次护士对疼痛评估管理理论、疼痛评估与记录方法实践操作的考核。

3. 评价指标

（1）护士的评价指标：①护士疼痛知识与态度得分：采用自身前后对照原则，培训前后均发放疼痛知识态度问卷，采用的问卷为美国疼痛处理专家Margo McCaffery 于1987 年设计、2009 年汉化的“疼痛知识与态度调查表”[7]，调查内容共15 题，回答正确率≥80%为护士应达到的疼痛知识水平。本研究根据量表维度数及指标数纳入950 名护士在培训前与培训后均当场填写问卷，当场收回，培训前后各发放问卷950 份，共计1 900 份，剔除填写错误、漏项、缺项等无效问卷90 份，共收回1 810 份，问卷回收率为95.2%。②疼痛评估管理质量评价得分：采用我院自制的“疼痛评估管理专项质量评价表”通过现场查看、病历抽查、访谈病人及护士等方式[8]对各临床科室不同层次护士疼痛评估方法管理、疼痛评估记录管理、实施镇痛治疗管理、疼痛健康教育管理、疼痛评估收费管理与疼痛护理管理制度等六个维度进行评价，总分60 分，达标50 分。每月检查后召开质量持续改进会议，将每月检查结果与上月结果进行对比，讨论分析整改问题。

（2）病人满意度的评价指标：病人填写由我院自制的“病人满意度调查表”，对护士培训前后疼痛护理的主动程度、疼痛主诉的重视程度、护理措施是否到位、镇痛措施是否有效、疼痛知识宣教是否全面等五个方面的满意度进行评价，共100 分，满意（80 分以上）、较满意（60～80 分）、不满意（60 分以下）。

4. 统计学分析

所有数据统计时采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理。计数资料采用百分比进行描述，采用X2检验进行比较。计量资料用均数±标准差(±SD)表示，其中护士培训前后的行为知识和态度得分及疼痛评估管理质量评分比较采用配对t 检验，以 P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.进行疼痛评估管理培训前后，护士行为与知识态度调查评分、疼痛评估管理质量评分比较

培训后，护士的疼痛知识评分与态度评分均高于培训前，差异具有统计学意义(P ＜ 0.01)；在疼痛评估管理质量方面，培训前质量评分为50.6±7.6分，培训后质量评分为56.5±3.6 分，护士的疼痛评估管理质量得到提高，差异具有统计学意义（P ＜ 0.01，见表2） 。

2.不同层次护士进行疼痛评估管理培训前后病人满意度比较

实施培训后病人满意度与培训前相比显著提高，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05，见表3）。

表2 培训前后护士疼痛知识与态度评分、疼痛评估管理质量评分比较(n = 950, ±SD)Table 2 Comparison of pain knowledge and attitude score and quality score of management in pain assessment before and after training (n = 950, ±SD)

表2 培训前后护士疼痛知识与态度评分、疼痛评估管理质量评分比较(n = 950, ±SD)Table 2 Comparison of pain knowledge and attitude score and quality score of management in pain assessment before and after training (n = 950, ±SD)

护士疼痛知识与态度评分Nurses' pain knowledge and attitude score疼痛评估管理质量评价得分Pain assessment management quality evaluation score时间Time 疼痛知识Pain knowledge疼痛评估Pain Assessment疼痛药物Pain medication疼痛干预Pain intervention总分Total points检查次数Number of checks得分Score培训前Before training 4.6±0.7 4.0±0.9 3.8±1.0 3.7±1.0 16.2±0.3 60 50.6±7.6培训后After training 8.7±1.3 9.2±0.6 7.7±0.6 7.8±0.6 33.5±2.0 60 56.5±3.6 22.233 41.175 25.634 25.960 35.741 5.266 P P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 t

表3 两组病人满意度(%, X 2)Table 3 Comparison of patient satisfaction (%, X 2)

讨 论

目前，病人疼痛控制大多不理想，医护人员没有完全做到主动、客观、定时评估疼痛，多数由病人或家属提出镇痛要求。及时有效地开展疼痛评估是疼痛治疗的基础，也是保证疼痛管理质量的前提[9,10]。研究表明[11]， 缺乏相应的疼痛评估培训是导致临床疼痛管理不理想的主要原因。因此，护理管理者应加强疼痛评估管理培训，而培训内容、培训形式、培训人群等因素都会对临床疼痛护理质量产生影响。故为提高护士疼痛评估管理质量，进行分层次循环式疼痛评估管理培训，控制病人疼痛情况就显得尤为重要。

在本研究中对全院各临床科室护士进行分层次循环式疼痛评估管理培训，研究显示，培训前护士疼痛知识和态度得分为16.2±0.3 分，培训后护士疼痛知识和态度得分为33.5±2.0 分，较培训前明显提高，达到了护士应有的疼痛知识水平。这表明通过培训，护士能更加清晰地认识到掌握疼痛护理知识是践行疼痛护理的基础，更加深入了解自己在疼痛护理中的主导作用；本研究还发现，疼痛评估管理质量评价得分在培训后上升了5.9 分，质量明显改善，这说明通过培训，护士掌握了疼痛相关理论知识并做到了灵活运用，提高了疼痛管理质量。这些研究结果表明，通过培训，护士足够重视病人的疼痛主诉，能准确地运用疼痛评估工具和方法，使病人疼痛得到准确表达，可为医疗提供第一手疼痛临床资料，便于疼痛诊疗过程中调整治疗方案，为病人实施及时准确有效的镇痛治疗，从而使病人的疼痛得到控制，促进病人康复，提高病人生活质量和满意度。近两年，我院已成功举办国家级、省级“疼痛评估管理规范”继续教育培训班，向全省、全国40 余家各级医院推广分层次循环式疼痛评估管理培训，并取得了一定的效果。但是，本研究对于医护一体化桥梁的搭建及家属参与疼痛评估管理能力尚未进行综合测评，对于儿童疼痛评估管理模式的完善与实践还需进一步探讨。